宝鸡市健康扶贫工作成效入户核查表格.docVIP

宝鸡市健康扶贫工作成效入户核查表 县区：?????? 县??????? 镇?????? 村???? 调查时间：?????? 年???? 月???? 日 户主姓名 家庭成员数 患病人数 贫困户类型 □五保贫困户 □低保贫困户 □一般贫困户 主要致贫原因 □因病 □非因病 核查项目 核查内容及核查方法 核查结果 政 策 落 实 家庭成员是否全部参加新农合？（查看合疗本核实） 参加( )人，未参加( )人。 □是 □否 参合个人缴费是否享受财政补助？（查看参合缴费票据核实） 补助金额( )元 □是 □否 所在村是否有标准化村卫生室和村医？（现场核实） 村医姓名( ) □是 □否 是否建有个人健康档案？（查看居民健康档案核实） □是 □否 是否建有个人健康明白卡？（查看帮扶工作资料核实） □是 □否 是否享受健康扶贫“送医送药”服务？（现场询问） □送医 □送药 药物名称（ ） □是 □否 今年是否接受过免费体检服务？家庭成员 人接受免费体检。 体检单位( )体检项目( ) □是 □否 是否有医生提供签约服务？（查看签约服务手册核实） 签约服务医生单位( )姓名( ) □是 □否 签约医生多久提供一次服务？（查看签约服务诊疗记录） □一个月 □一季度 □半年 □一年 签约服务的具体内容？（现场询问） □健康指导 □用药指导 □健康体检 □其他 救 治 情 况 家庭成员是否有属于中省11种大病或我市5种大病集中救治对象？ □是 □否 所患病种： □先天性心脏病 （□房间隔缺损 □室间隔缺损 □动脉导管未闭 □肺动脉瓣狭窄 □ 其他） □儿童急性淋巴细胞白血病 □儿童急性早幼粒细胞白血病 □食管癌 □胃癌 □结肠癌 □直肠癌 □终末期肾病 □白内障 □唇腭裂 □儿童尿道下裂 □儿童苯丙酸酮尿症 是否落实专项救治？（查看住院结算单据） □是 □否 采取的治疗方法？ □手术 □非手术 是否列入救治计划？（查看专项救治进度计划） □列入 □未列入 费 用 报 销 情 况 1、2016年以来家庭成员患病住院情况？患者姓名( ) □是 □否 住院是否交住院押金？（现场询问） □是 □否 住院时间 医院名称 医院属地 □县域内 □县域外 医院级别 □一级 □二级 □三级 住院总费用 个人自付费用 新农合报销 大病保险报销 补充保险报销 民政救助 补充医疗救助 其他救助政策 县级医院是否建立“一站式”结算窗口？救治费用是否通过“一站式”结算? □是 □否 未通过“一站式”结算的救助项目是？项目名称（ ） 2、2016年以来家庭成员患病住院情况？患者姓名( ) □是 □否 患病住院是否交住院押金？（现场询问） □是 □否 住院时间 医院名称 医院属地 □县域内 □县域外 医院级别 □一级 □二级 □三级 住院总费用 个人自付费用 新农合报销 大病保险报销 补充保险报销 民政救助 补充医疗救助 其他救助政策 县级医院是否建立“一站式”结算窗口？救治费用是否通过“一站式”结算? □是 □否 未通过“一站式”结算的救助项目是？项目名称（ ） 政策知晓 户内是否有健康扶贫政策宣传册？（现场查看） □是 □否 是否知道贫困人口健康扶贫相关政策和救助程序？（现场询问） □是 □否 是否知道农村贫困人口在乡镇卫生院住院取消门槛费？（现场询问） □是 □否 是否知道农村贫困人口在县域内住院先诊疗后付费政策？（现场询问） □是 □否 满意度 对健康扶贫帮扶措施是否满意？（现场询问） □满意 □基本满意 □不满意 对健康扶贫的具体意见建议？ 说明：以上勾选项请在相应选项前“□”内打“√”，其他各项据实填列。 被核查人确认签名： 被核查人联系电话： 核查人员签名：