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湛江市老干部特殊困难补助申请表单位盖章申请时间姓名性别年龄离退休原工作单位原职务参加工作时间家庭总收入元人均收入元健康状况患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况配偶情况姓名离退休健康状况原工作单位原职务参加工作时间患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况家庭成员经济不独立的姓名工作单位收入元申请人银行账号名称及账号申请理由申请人签名年月日单位审核意见审核人签名单位盖章年月日年月日办公室意见特困基金管委会审核人签名单位盖章年月日年月日审批意见特困基金管委会审核人签名单位盖章年月日年月日备注单位联系电
湛江市老干部特殊困难补助申请表
单位：（盖章） 申请时间：
姓名
性别
年龄
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原工作单位
原职务
参加工作时间
家庭总收入（元）
人均收入（元）
健康状况
患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况
配 偶
情 况
姓名
离(退)休
健康状况
原工作
单位
原职务
参加工作时间
患病住院自付医药费或遭受突发事件等情况
家庭成员（经济不独立的）
姓名
工作单位
收入(元)
申请人银行账号名称及账号
申请理由
申请人(签名)
年 月 日
单位审核意见
审核人(签
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