课件：临床科室迎接等级评审策略.ppt

规范替代治疗方案 对照标准，参考中国医师协会发布模板，医院下发要求督促并指导科室 制定新版知情同意书。 新的知情同意书要体现： 1、对本种疾病治疗目前可采取的所有治疗方法 2、每一种治疗方法有效性及存在风险的说明 3、针对此病人情况采取拟行治疗方案可行性、有效性、存在风险及发生突发 情况、应对措施的说明 4、患者或家属对方案的选择 5、涉及其他专业治疗方案，专业医师会诊意见的说明 6、手术主刀医师的告知 注意细节：医患双方签字时间、委托人签字、纸张正反打印问题、术前讨论和 知情同意书时间衔接问题、手术主刀签字问题等等 诊疗指南和操作规范 所有临床专业均需具备 科室要根据本专业权威诊疗指南和操作规范，制定本地化的指南和规范并装订成册（病种、修订时间等） 科室要有修订会议讨论记录 现场查看有无指南和规范的科室相关培训 现场查看病历并与指南和规范相比较 现场查看操作是否符合指南和规范要求 山东大学第二医院 神经内科操作规范（第一版） 2008.1  目 录 1、腰椎穿刺操作规范……………………………………………………2 2、胸腔穿刺操作规范……………………………………………………5 3、腹腔穿刺操作规范……………………………………………………9 4、骨髓穿刺操作规范…………………………………………………12 5、导尿术操作规范……………………………………………………15 6、锁骨下静脉穿刺操作规范…………………………………………18 7、人工呼吸机应用操作规范…………………………………………21 8、心脏电复律操作规范………………………………………………25 9、心肺复苏操作规范…………………………………………………28 10、气管插管操作规范…………………………………………………36  山东大学第二医院 神经内科操作规范（第二版） 2009.6  目 录 1、腰椎穿刺操作规范……………………………………………………2 2、胸腔穿刺操作规范……………………………………………………9 3、腹腔穿刺操作规范…………………………………………………14 4、骨髓穿刺操作规范…………………………………………………20 5、气管切开操作规范…………………………………………………25 6、心肺复苏操作规范…………………………………………………30 7、气管插管操作规范…………………………………………………65 8、导尿术操作规范……………………………………………………73 9、锁骨下静脉穿刺操作规范…………………………………………76 10、人工呼吸机应用操作规范…………………………………………79  临床路径管理病人的医嘱与表单符合 住院时间长、病情重的病历质量，容易暴漏问题 介入手术的分级授权，手术指证，高值耗材的使用 手卫生管理 制度与流程等评审内容的知晓 薄弱环节 迎评工作要点 做好医患沟通、病情告知、术前谈话 病人访谈是必须的内容 询问病人或家属对病情的了解是必问的内容 询问病人或家属对主管医师、主管护士的知晓 术前谈话医师是重要询问内容 术前、术后病人或家属应知晓的注意事项 病危、病重、贵重药品、高值耗材、高风险技术等的知情告知 重点工作开展的告知执行（临床路径—病人告知单） 新技术应用的知情告知 迎评工作要点 检查督导、持续改进 科室自查——追踪检查 举例：一住院10天的进展性脑梗死危重患者，伴高血压、糖尿病、肺部感染、水电 解质紊乱 追踪：以病历为依据和线索 查房制度、三级医师负责制度 交接班制度 会诊制度 疑难危重病人讨论制度 危急值制度 抗菌药物应用及院感防控