员工入职健康声明.doc

--- ---- 新员工入职健康声明 部门：_______________ 健康告知 本人健康告知 有 无 1、过去有无使用镇静安眠剂、迷幻剂及其它违禁药物或吸食有机溶剂、毒品，或有酒精中毒、药物中毒。 □ □ 2、最近六个月内是否接受医师的诊察、治疗、用药，并对其结果医师是否建议检查、治疗、住院手术。 □ □ 3、最近六个月内是否有任何不适症状或体症？ □ □ 如反复头疼、眩晕、心悸、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血、腹痛、痔疮、便血、发热、乏力、健忘、多尿、消瘦（体重下降超过5公斤）视力下降、听力减退、外耳道流脓或流液等。 4、过去两年内的健康检查 （1）过去两年内有无接受健康检查（包括X光、心电图、血液、肝功能、超声波、脑部等检查） □ □ （2）上述检查结果有无异常情形或建议接受其他检查 □ □ 5、过去五年内曾否患有下列疾病 （1）高血压、心脏病、血管疾病 □ □ （2）癫痫、肢体无力、精神异常或脑部疾病 □ □ （3）肾脏病、性病等生殖泌尿器官疾病 □ □ （4）贫血、血友病、白血病、紫斑病、脾脏疾病 □ □ （5）癌症、肿瘤、囊肿 □ □ （6）艾滋病及红斑性狼疮、胶原性疾病等身体免疫系统疾病 □ □ （7）肝炎带原、肝肿大、肝硬化、肝机能异常、黄疸肝炎、脂肪肝 □ □ 6、过去五年内曾否患有下列疾病 （1）肺结核、哮喘（气喘）、支气管炎、支气管扩张症、矽肺、肺气肿、肺炎 □ □ （2）消化道发言、溃疡或出血、胰脏炎、胆囊炎 □ □ （3）糖尿病、甲状腺疾病、痛风、高血脂症等新陈代谢疾病 □ □ （4）白内障、青光眼、视网膜或视神经病变 □ □ （5）脊椎或脊髓疾病、风湿病、肌肉、骨骼、关节疾病 □ □ （6）中毒、结石 □ □ 7、身体残障情况 （1）有无智能障碍或精神异常 □ □ （2）有无失明、聋哑、跛行或小儿麻痹后遗症