课件：和2008脓毒症指南对比.ppt

08 对严重脓毒症患者,推荐用小剂量普通肝素(UFH)每日 2-3次或每日低分子量肝素(LMWH) 预防深静脉血栓(DVT),除非有禁忌证如血小板减少、严重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等(1A)。 2. 对有肝素禁忌证者,推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜(GCS)或间歇压迫器(ICD),除非有禁忌证(1A)。 3. 对非常高危的患者如严重脓毒症合并DVT史、创伤或整形外科手术者,建议联合药物和机械预防,除非有禁忌证或无法实施(2C)。 4. 鉴于已在其他高危患者中证明LMWH的优势,因此对非常高危的患者,建议使用LMWH而非UFH(2C)。???? 08 推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂(1A)或质子泵抑制剂(PPI)(1B)预防应激性溃疡导致的上消化道出血,但也要考虑胃内pH值升高可能增加VAP风险。?Cook等一项纳入1200例患者的试验和一项荟萃分析表明,H2受体阻滞剂的抑酸效果优于硫糖铝。两项研究支持H2受体阻滞剂与PPI等效。 12 建议对严重sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）。若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA(2C)。 ?08 专家对选择性肠道净化 (SDD)问题分歧较大,赞成和反对使用者人数几乎相同。因此目前不提出对重症脓毒症患者使用SDD的建议。 经验显示,预防性使用SDD(肠内非吸收性抗生素和短疗程静脉抗生素)可减少感染(主要是肺炎),降低重症及创伤患者的总死亡率,而不增加革兰阴性菌耐药风险。??对两项前瞻性盲法研究分析显示,SDD可降低因原发感染收入ICU的患者的院内(二级)感染,并可降低其死亡率。对重症脓毒症或脓毒性休克患者使用SDD的主要目的可能为预防继发性感染。??SDD主要作用为预防VAP,因此有必要对SDD与非抗菌VAP干预手段如呼吸机干预体系进行比较。尽管包括肠内万古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出现耐药革兰阳性菌感染的可能。 12 1.感染预防 提议采用或探讨SDD或SOD以减少VAP；这些感染控制方法可随后在健康护理单位和区域继续进行，因已证明在这些场所仍有效（1B）。 SOD(选择性口咽去污)：Selective Oropharyngeal Decontamination.仅口咽部应用相同抗菌素。 SDD（选择性消化道去污）:Selective Digestive Decontamination.头孢噻肟静滴4天+口咽/胃局部应用妥布霉素、多粘菌素、两性霉素B。 脓毒症患者在诊断后的最初6小时早期目标性复苏（1C） 应迅速采取各种诊断措施以确定可能的感染源（1C） 在脓毒症诊断后的1小时内使用广谱抗生素治疗（1B） 应结合临床与细菌培养结果分析抗感染药物的使用是否合理以便采用合适的窄谱抗生素（1C） 抗生素使用时间一般为7-10天，可根据临床反应调整(1D) 感染源控制方法的选择要注意权衡利弊（1B） 液体复苏要注意循环灌注压力（1C） 液体复苏的速率取决于循环灌注压的升高，但是对组织灌注没有改进（1D） 用血管升压药去甲肾上腺素或多巴胺来维持最初的复苏目标平均动脉压≥65mmHg （1C）对液体补充充足但心输出量仍低的病人，可使用正性肌力药多巴酚丁胺来增加心输出量或者把正性肌力药和血管加压药联合运用（1C） 只有在脓毒症休克时补液充足但仍需要升压药来维持正常血压才推荐给予皮质激素（2C） 对于脓毒症休克而临床治疗死亡概率极高的重危病人建议使用重组人活化蛋白C（2B，对手术后病人是2C） 一旦组织低灌注且未合并其它疾病，如冠状动脉疾病，急性出血，血红蛋白的治疗目标应是7-9g/dl；对急性肺损伤（ALI）或者急性呼吸呼吸窘迫综合征（ARDS）的患者采用低潮气量（1B）和呼吸平台压限制策略（1C） 对急性肺损伤的病人应给予最低量的呼气末正压通气（1C） 对机械通气患者一开始就应明确这一目标，否则将导致治疗不当（1B） 对ALI/ARDS病人避免常规使用肺动脉导管监测（1A） 应缩短使用机械通气和入住ICU的时间，对没有休克的ALI/ARDS病人采用保守液体疗法策略（1C） 对镇静/镇痛药物的使用应遵循指南的规定（1B） 无论是间歇注射还是持续注射，结合每日持续注射的中断或减量是镇静管理的方法（1B） 如果不是完全必要，避免使用肌松药（1B）；要对高血糖进行控制（1B），重症脓毒症病人一旦稳定，就应将血糖维持在150 mg/dL以下（2C） 持续静脉静脉血液滤过和间歇性血液透析作用是一样的（2B） 预防深静脉血栓的形成（1A） 应激性溃疡的预防，运用H2受体阻断剂或者质子泵抑制剂比硫糖铝有效（1B） 尚无研究直接比较质子泵阻滞剂与H2受体阻滞剂在预防应激性溃疡中的差异（1