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上海交通大学本科生海外游学计划申请/审批表
本人承诺:
1、本人在申请前已经阅读学生手册中《关于因公派出交流本科生的管理规定》;
2、如选拔通过,本人愿意为以后申请者提供相关信息咨询(形式□1:交流期间或交流结束向教务处交一份交流报告;□2:接受以后申请者email咨询;□其他建议形式如: );请在接受的形式前打勾;
3、若选拔通过,不会中途放弃;否则学校概不考虑本人以后交流/实习的申请;
4、以下提供的信息真实无误。
学生签名: 年 月 日
第一部分:个人信息
申请项目
剑桥大学2013寒假交流项目-( )人文管理类-( )理工类(请划√)
姓名
性别
学号
手机
专业
EMAIL
课程不及格记录门数
违规、违纪记录
大学期间海外交流经历
及有无中途放弃交流项目情况(如有,请详细说明说明)
外语
水平
英语成绩:
1、高考英语成绩: 2、CET4/6: 3、TOEFL/IELTS:
4、GRE: 5、其他考试及成绩:
其他语种及成绩:
社会
活动
以及
获奖
情况
申请
原因
(简单概括申请原因或填写其他跟申请相关的信息;如需要,可另附页)
本人
修读
计划
如:申请交换的学院以及专业,拟选修对方学校的课程等(实习不需要填写本栏),如需要,可另附页
后附
材料
(打勾)
□获奖证书复印件 □外语能力证明(证书复印件)
□中文成绩单(必附,至学院教务办开具)
□其他如:
第二部分:家庭信息
家长
(兼担保人)
同意子女 的申请,并会履行担保人的职责。
家长(兼担保人)签名: 年 月 日
家长联系方式
第三部分:院(系)意见
指导
教师
同意作为该生的指导教师 ,并愿意指导、协助学生做好《学生手册》以及《海外游学项目申请必读》中的相关工作。
指导教师签名: 年 月 日
联系电话:
院系
意见
□同意该生申请 □不同意该生申请
学院盖章
分管院长(系主任)签名: 年 月 日
备注:1、如学院没有规定,指导教师可以是自己的思政老师、班主任老师、教务老师、专业课老师等;2、本表建议提供打印版(签名除外),完成前三部分后上交。
第四部分:学校审核
学校
审核
□审核通过 □审核不通过
部门盖章
负责人签名: 年 月 日
编号:交流第 号
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