贵州残疾人康复重点工程申请表.DOC

贵州省残疾人康复重点工程申请表 姓 名 性 别 □男 □女 出生年月 联系电话 身份证号 残疾证号 家庭住址 邮政编码 监护人 姓名 监护人 住址 家庭经济状况 享受当地城乡居民最低生活保障 家庭年人均收入低于当地人民政府规定的低收入标准 户口 □农业户 □非农业户 残疾类别和程度 □白内障 ○左眼 ○右眼 本人或 监护人 申请 本人（或我的被监护人 ）基本情况如上。希望获得贵州省“残疾人康复重点工程”的康复服务，具体请求享受康复服务的内容如下： □白内障免费复明手术　　　　　　　□免费验配助听器　　　　　　　□聋儿听力言语康复训练救助　　　　 □免