委托性卫生服务协议书.doc

委 托 性 卫 生 服 务 协 议 书 委托方信息 委托单位(或委托人)： 邮政编码 详细地址： 联系电话 单位负责人： 传 真 联系部门/联系人： 移动电话 服 务 信 息 与 要 求 样品名称 **牌给水用 聚丙烯(PP-R)管材及管件 （PP-R）管材及管件 管材管材 商 标 型号 样品数量 每年度各送检一个批次，四年合计四个批次 生产批号 / 规格 / 生产单位 生产日期 / 等级 / 生产单位地址 联系电话 / 传真 / 样品形态 [√]固体 [ ]液体 [ ]半固体 样品性状 / 样品状态描述 [√]无异常 [ ]异常 （说明）： 包装方式 / 样品来源 [ ]送样 [√]抽样 抽样方式： 样品处理意见 样品预处理特殊要求：/ 检测后处置：[ ]取回样品 [√]全部报损 [ ]其它： 服务性质： [√]委托 [ ]仲裁 [ ]鉴定 服务依据：[ ]由委托方提供风险评估用的依据和方法 [√]由本中心选定合适的风险评估依据和方法 服务项目：[√]卫生风险评估 [ ]食品安全风险评估 [ ]卫生服务技术指导 [ ]其它： 报告交付 交付方式：[√]自取 [ ]传真 [ ]挂号邮寄 [ ]特快专递 交付份数：2份/件/批次 交付日期：30个工作日内 [√]正常 [ ]加急 年 月 日 费用： 元。 备注： 1.委托方应自觉履行对协议中的样品每年定期送检的义务，被委托方应对送检的样品进行卫生学评价，并出具相应的检测报告。检测项目包含：*********。 2.协议有效期： 年 月 日— 年 月 日。 3.委托方提供的样品及相关信息和资料须真实、有效，送检样品时须携带并出示本协议书或复印件。 委托方（代理人）签字（印章） 年 月 日 被委托方（代理人） 签字（印章） 年 月 日 说明： 1.本协议一式三份，一份由被委托方留存，另两份交委托方。 2.委托方提供的有关信息和资料须真实、有效；对服务要求的更改须以书面方式提出申请。 3.报告出具60天后仍未取回样品者，本中心不负保管责任；保持期短的样品请务必及时取回，超过保持期者不予保留。 4.除非另有约定，费用未付清者，本中心有权拒发报告；遇灾害或其它不可抗力时，本中心有权推迟或取消合同。 5.被委托方信息：苏州市疾病预防控制中心；详细地址：苏州市三香路72号；查询电话：0512传真：0512邮政编码：215004。