课件：《重大医疗事故》PPT课件.ppt

药品事故 全球人口主要死因分析 表１．全球人口非正常死因排序和人数 —————————————————————————————— 排序 非正常死因 　　 死亡总数(万人次) —————————————————————————————— 1 药品不良反应和不良事件 201.0 2 工伤 110.0 3 自杀　　　　　　　　　　　　　　　 101.0　　　　 4　　　　道路交通事故 99.9 5 暴力冲突与事件 56.3 6 战争 50.2 7 艾滋病 31.2 8 职业事故 21.0 —————————————————————————————— 另据中国新华社2005年数据显示： 全国因交通事故死亡10.7万人，工伤事故死亡2.97万人,包括矿井事故(瓦斯、透井、冒水)6027人。 由药品不良反应和事件所致死近50万人,是上述诸多因素的4倍 谁是最大的杀手？？？药品安全性问题成为首虑！ 事故1:亮菌甲素事件 经食品药品监管部门、公安部门联合查明，齐二药厂原辅料采购、质量检验工序管理不善，相关主管人员和相关工序责任人违反有关药品采购及质量检验的管理规定，购进了以二甘醇冒充的丙二醇并用于生产亮菌甲素注射液，最终导致严重后果。 事故2:欣弗事件 【反应】 7月24日，青海西宁部分患者使用“欣弗”后，出现胸闷、心悸、心慌等临床症状，青海药监局第一时间发出紧急通知，要求该省停用。随后，广西、浙江、黑龙江、山东等省药监局也分别报告，有病人在使用该注射液后出现相似临床症状。 7月27日晚，国家药监局接到青海药监局报告，开始紧急处置，着手调查。 【调查】 7月28日，国家药监局组织专家赶赴现场，协助青海省局对药品检验、病例报告进行分析和关联性评价等工作；同时，组织专家赶赴安徽省，对涉及的药品生产企业“安徽华源”的生产环节进行现场检查。 8月1日，安徽省局报告，查清了两个批号的欣弗的批次、批量。监督企业抓紧收回工作。 【停用】 8月3日，卫生部连夜发出紧急通知，要求停用“欣弗”。 8月4日，国家药监局发布紧急通知，并召开发布会通报最新情况，全国出现临床不良反应症状病例报告三十八例，涉及九个批号。 同一天，卫生部新闻发言人毛群安表示欣弗事态比“齐二药”更为严重。 【死亡】 8月4日，通报第一例死亡案例，哈尔滨一名6岁女孩因静脉点滴克林霉素导致死亡。 8月5日，全国不良反应事件报告81例，涉及10个省份。其中3例死亡。 8月7日，国家药监局发言人称，鉴定药品不良反应事件有严格规程，欣弗事件不存在瞒报。 【结果】 8月15日，国家食品药品监督管理局召开新闻发布会，通报了欣弗注射液引发的药品不良反应事件调查结果，安徽华源生物药业有限公司违反规定生产，是导致这起不良事件的主要原因。 事故3:狂犬病疫苗造假 辽宁大连金港安迪生物制品有限公司2008年生产的11批冻干人用狂犬病疫苗于今年1月6日被检查出含有违法添加的核酸物质，从目前的调查情况看，按照药品管理法的有关规定，该行为涉嫌故意造假。 颜江瑛说，根据调查，大连金港安迪生物制品有限公司2008年共生产人用狂犬病疫苗97批，共计338.9万人份，销售了83批，共计295.32万人份。在销售出的83批中，有11批冻干粉针制剂人用狂犬病疫苗被检出违法添加物质，这11批总共有36.02万人份。 金港安迪的造假手段其实很简单，类似在牛奶中添加“三聚氰胺”以提高蛋白的含量。只是换成了一种叫聚肌胞注射液的添加物，添加后不仅在检测时能提高抗原含量数据，还可以使企业降低约一半的生产成本。 事故:4 多多双黄连 事故5: 毒胶囊 1. 2013中央预算医疗卫生支出逾2602亿元 　　根据3月5日提请十二届全国人大一次会议审查的2013年中央和地方预算草案的报告，2013年中央预算对民生的投入引人注目。医疗卫生支出2602.53亿元，增长27.1%