课件：实验室检查结果判读临床技能培训.ppt

* 尿微量白蛋白联合尿酶检测对糖尿病肾病早期诊断的临床意义 尿蛋白与尿酶:早期肾损伤标志 上海交通大学瑞金医院???? 陈楠 俞海瑾???? 慢性肾脏病(CKD)近年来已获得越来越广泛的关注,由于其发病隐匿,许多患者首诊时已到中晚期,早期就诊率较低。尿蛋白检测是最早发现和筛选CKD的检测途径之一,尤其近年开展的一系列尿酶、尿低分子蛋白及尿微量白蛋白等检测指标的推广为早期诊断CKD肾损、鉴别肾小管损伤提供可能。???? 1. 微量白蛋白尿(MAU)???? MAU指尿中白蛋白(ALB)含量超出健康人参考范围,但不能用常规方法检测出的微量变化,通常以白蛋白分泌率(UAE)或随机尿ALB/Cr比率(ACR)表示,健康人MAU的范围为30~300 mg/24 h。???? 作为全身血管内皮损伤标志,MAU是预测和早期诊断肾病、糖尿病、高血压及心血管疾病血管损伤的敏感指标,而且对疾病进展、预测及治疗效果评价等也具有重要参考价值。对传统抗体法MAU检测呈假阴性的无免疫活性形式的尿ALB,有研究采用Microalbumin Plus技术直接测定,可更真实估计尿白蛋白水平。???? 2. 尿低分子蛋白检测???? 尿低分子蛋白泛指5~40 kDa小分子量蛋白,因其分子量较小,几乎全部从肾小球滤过,绝大多数被近曲小管重吸收、分解,仅少量从尿中排出。肾小管功能障碍特征性改变是尿低分子蛋白排出增加,故低分子量蛋白尿也称肾小管性蛋白尿,多用于早期小管损伤标志。???? ⑴ β2微球蛋白(β2-MG)???? β2-MG正常尿浓度约每克肌酐70~80 μg,尿浓度增高提示近曲肾小管损害。在酸性尿中稳定性差,极易降解,庆大霉素和细菌也对其有降解作用,测定前可给患者服用碱性药物,使尿pH6,同时加用抗生素(庆大霉素除外)。???? ⑵ 视黄醇结合蛋白(RBP)???? 与β2-MG相比RBP有两大优点:① 酸性尿中稳定,尿标本无需任何处理;② 特异性较高,可根据尿浓度与肾小球滤过率之间的比例判断是由于小球滤过功能减退还是近曲小管重吸收功能障碍所致。利尿剂可影响其排出,测定时应停用。???? ⑶ α1微球蛋白(α1-MG)???? 由于α1-MG尿浓度显著高于β2-MG和RBP,准确性和重复性大为提高,较常用。???? ⑷ 尿蛋白-1???? 尿蛋白-1由位于呼吸道气管支气管上皮内的Clara细胞所分泌,又称Clara 细胞蛋白,在呼吸道中浓度较高,血清浓度相对低且较恒定。当肾小管仅轻微损害,尿液中其他低分子蛋白质排出尚未增高时,该蛋白已显著增高,被认为是近曲小管早期和轻微损害的最敏感指标。当支气管-肺泡/血屏障破坏时,循环中蛋白浓度相应增高,应注意鉴别。???? ⑸ 半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(Cystatin C)???? Cystatin C体内生成量恒定,不受性别、肌肉容积等因素影响,血浓度检测已成为评估肾小球滤过率的敏感指标。尿浓度约0.03~0.3 mg/L,肾小管受损时排出量增加。???? 3. 尿酶???? 尿酶种类繁多,主要来源于肾组织,极少数来自血液。大多数分子量70 kDa,正常时不能从肾小球滤过,当滤过功能正常时尿酶增加主要反映肾小管间质损害,常作为监测药物肾毒性(氨基糖苷类抗菌素、抗肿瘤药物及锂制剂等)、肾移植排异反应以及各种肾小管间质疾病诊断的指标。近年发现,在中草药肾病患者中,当肾功能中度受累时,尿中神经内肽酶(NEP)浓度明显下降,至终末期肾衰时几乎为零。NEP浓度与尿中微量蛋白呈负相关,与肌酐清除率则呈正相关。???? 而来自肾实质本身的尿酶也是帮助定位诊断肾脏(尤其肾小管)损害的良好标记性物质。如N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)主要位于近端肾小管上皮细胞溶酶体内,线粒体内也有少量存在;丙氨酸氨基肽酶(AAP)来源于近曲小管上皮细胞刷状缘;碱性磷酸酶(AKP)及其同工酶在不同部位的近曲小管细胞含量丰富;γ谷氨酰转换酶(γ-GT)作为一种近曲小管刷状缘酶,对小管间质局部炎症性损害尤其是自身免疫性损害时增高明显。???? 但尿酶检测也有许多局限性:① 排出受生理活动影响较大,即不同个体间或同一个体在不同时间或不同状态时排出量变化很大;② 检测方法多,存在方法、试剂差异而难以标准化;③ 检测前需进行标本预处理去除抑制物,难度较大。即便如此,如能紧密结合临床,仍是非常有价值的生物学指标。  * 如何利用血清肌酐推算内生肌酐清除率？ ?Scr增高与Ccr减低呈双曲线关系，例如Scr由1mg/dl增至2mg/dl、4mg?/dl、8mg/dl，Ccr不是降到50%、25%、12.5%，而是降得更多一些，分别为50%、15%～20%、6%～10%?。