连云港工伤保险待遇审核结算表.DOCVIP

连云港市工伤保险待遇审核结算表 受理类型 □医疗费 □一次性伤残补助金 □一次性医疗补助金 □康复费用 □辅助器具费用 □一次性工亡补助金、丧葬费 受理资料 登记 参保人姓名 身份证号 医疗类别 联系电话 发票张数 发票金额 ￥： 开户银行 账 号 开 户 名 领取人对以上信息签字确认： 资审意见 经资质审核，符合享受工伤保险待遇支付条件。 资审人： 年 月 日 费用审核 费用总额 ￥： 扣减金额 ￥： 符合金额 ￥： 其他事项 审核人：