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贫困白内障患者免费施行复明手术申请表
基本
情况
姓 名
性别
年龄
民族
联系电话
身份证号
详细地址
残疾证号
年均收入
是否特困（低保号）
个人
申请
本人自愿参加白内障手术术前检测（特殊检测项目费用自理），如符合手术条件，即申请免费复明手术。
申请人签字（手印）： 日期：
镇残联审 批
意 见
盖章：
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