广东排放污染物许可证年审申请表.doc

广东省排放污染物许可证年审申请表 年度： 许可证编号： 基本情况 申请单位名称（盖章） 单 位 地 址 法 人 代 表 企业负责人 联系电话 是否安装信息系统 治理设施改、扩建情况 全年生产天数 职工人数 年审时间 许可 排放量 工业废水（吨/年） 实 际 排 放 量 工业废水（吨/年） 工业废气（m3/年） 工业废气（m3/年） 生活污水（吨/年） 生活污水（吨/年） 固体废物（吨/年） 固体废物（吨/年） 噪声（DB[A]） 噪声（DB[A]） 排 污 费缴纳情况 当年应缴数（万元） 监察分局意见（章） 分管局长： 年 月 日 当年已缴数（万元） 历年欠缴数（万元） 区环保部门意见 科长： 年 月 日 业务科室意见 经手人： 年 月 日 科长： 年 月 日 主管领导意见 年 月 日 局长意见 年 月 日 废水排放监测情况 全年监测次数 超标次数 治理设施运行状况 排放主要污染物名称 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 平均浓度 (mg/L) 削减量（吨/年） 废气排放监测情况 全年监测次数 超标次数 治理设施运行状况 燃料名称及用量（吨） 燃料含硫率（%） 年废气排放量（Nm3） 燃烧废气： 工艺废气： 排放主要污染物名称 年 月 日 年 月 日 平均浓度 (mg/Nm3) 产生量/排放量（吨/年） 备注 1、废水污染物排放总量（吨）=平均排放浓度（mg/L）×日废水排放量（吨）×年排放天数×10-6。 2、废气污染物排放总量（吨）=平均排放量（Nm3）×年废气排放浓度（mg/ Nm3）×10-9。， 3、废水、废气排放如有2个以上排放口或有6种以上污染物，可以复印此表填报。