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《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡》申请表 医疗机构名称 ? 医疗机构代码 ? 地址 ? 电话号码 ? 邮政编码 ? 床位数 ? 平均日门诊量 ? 具有麻醉药品、第一类精神药品处方权职业医师数量 ? ? ? ? ? 医疗机构公章： ? ? ? ? ? ? ? 年 月 日 药学部门 负责人签章 ? 医疗机构 法定代表人（负责人）签章 ? ? 批准单位意见 ? ? ? ? ? ? 审核人签字： （公章） ? 年 月 日 附表1： 授予执业医师特殊药品处方资格人员花名册 单位（签章）: 编号 姓名 性别 年龄 科别 职称 执业 类别 执业 级别 执业 范围 变更 事项 考核成绩 备注 审核批准负责人 : 填表人 : 年 月 日 注：授予条件为：必须具备执业医师资格。 附表2： 医疗机构麻醉药品和精神药品培训情况登记表 授课时间 授课教师 授 课 学 员 授 课 内 容 备注