安康市保健食品经营许可申请表格.docVIP

安康市保健食品经营许可申请表 申 请 人：　 申请日期：　 安康市食品药品监督管理局制 填 表 须 知 一、本申请表可从安康市食品药品监督管理局网站“在线办理”下载,网址为 HYPERLINK 。 二、填写内容应准确、完整、清楚，不得涂改。“申请人”一栏应填写企业全名或工商预先核准名。 三、凡需审核的申请材料、证件应为原件，如需提交复印件的，申请人须在复印件上加盖企业公章。 四、申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章。 五、申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章或骑缝章。使用A4纸打印或复印，装订成册，一式一套。 基 本 情 况 企业名称 经营地址 库房地址 法定代表人 （企业负责人或业主） 联系电话 质量负责人 联系电话 委 托 人 联系电话 经营面积 m2 库房面积 m2 申请经营方式 （在□内打√） □保健食品批发 □保健食品零售 拟经营场所类型 （在□内打√） □专营 □ 商场超市 □兼营： □ 药店（取得《药品经营许可证》的企业） □ 其它 真实性保证声明 我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。 法定代表人/企业负