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2017年度青浦区企业技术中心申请表 认定（复核） 企 业 名 称 通 讯 地 址 联 系 电 话 邮政编码 联 系 人 手机 电子邮箱 主 管 单 位 年 月 日  一、企业基本情况 企业名称 所属行业 统一社会信用代码 主 管 部 门 注册地址 办公地址 注册时间 注册资金 开户银行银行账号 信用等级 法人代表 手 机 电 话 传 真 企业注册 类型 1、国有企业 2、集团所有制企业 3、股份有限公司 4、有限责任公司 5、股份合作制企业 6、合伙制企业 7、转制型科研院所 8、个人独资企业 9、中外合资企业 10、中外合作经营企业 11、外商独资企业 12、港、澳、台投资企业 13、其他企业 职工总数 研发 人员数 大学或中级职称人数及占研发人员比例 % 企业专利情 况 申请专利数 发明 实用新型 外观设计 专利授权数 发明 实用新型 外观设计 高新技术企业 □是 □否 专精特新 □是 □否 研究开发设备原值（万元） 上年度 企业经营 情 况 (万　元) 销售收入 科研投入及占销售比例 % 利 润 纳税总额 资产总额 资产负债率 % 简述企业概况、主要产品、经营业绩及行业中的地位与竞争优势： 二、企业技术中心的基本情况 技术中心名称 成立 时间 负责人 性别 学历 职称 中心现有人数 大学以上或中级以上人员 技术中心概况已完成的主要任务和已具备的条件（包括办公试验场所面积，试验仪器、设备等） 创新能力情况（技术中心组织结构、创新机制、上年度科研投入资金及占销售额的比例、研发团队、领军人物、自主知识产权、已承担科研项目等）： 技术中心建设方案、计划投入及今后研发方向、内容、目标等 技术中心研发团队建设、科研项目计划、获得自主知识产权成果、新产品开发、新增设备、仪器、项目产出等 申请单位意见： 负责人： 年 月 日 主管部门意见： 负责人： 年 月 日 区经委意见： 负责人： 年 月 日 附件材料： 1、青浦区企业技术中心认定（复核）申请书； 1、企业法人营业执照； 2、近三年的企业年度财务审计报告（资产负责表、利润表和现金流量表及相关附注）； 3、企业成立技术中心的有关文件； 4、有关知识产权的证明材料（如专利证书、版权证书、著作权证书或申请受理通知书等），已经完成的科研、技术攻关项目的有关成果证明材料； 5、近两年在国家、上海市和区有关部门立项的科技攻关项目的证明材料； 6、有关新产品的获奖证书的复印件； 7、上年度研发经费（新产品研究设计费、样品样机试制费、小试及小批量投入试验费、用于二次消化吸收高新技术及购买合作单位专利技术及生产工艺等所投入的费用、直接从事开发人员的工资等用于科技活动的支出）投入的证明及明细表； 8、技术中心设备清单； 9、高新技术企业证书复印件、“专精特新”中小企业文件复印件； 10、认定（复核）申报材料及其附属文件真实性的承诺书。 填 报 说 明 一、本填报说明仅供青浦区企业技术中心认定（复核）申请使用。 二、企业应根据申请书中内容逐项认真填写，内容叙述文字简练、简明扼要。 三、有所在地主管单位的推荐意见及加盖公章。 四、申请表书面材料一式二份，电子版一份。