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TSG Q7016－2016 特种设备安全技术规范
JXTJ3001.7-2016
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江西省特种设备检验检测研究院
起重机械安装改造重大修理监督检验申请表
编号：
监检类别：新装 □/移装 □/改造 □/重大修理 □
申请单位名称
申请单位通讯地址
申请单位联系人电话
申请单位联系人手机
使用单位名称
使用单位地址
使用单位统一
社会信用代码
设备类别
设备品种（型式）
型号规格
设备代码
产品编号
使用登记证编号
单位内编号
制造许可证编号
（型式试验合格证书编号）
提交的资料：
1、特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书。
2、安全保护装置和电动葫芦型式试验备案证明。
3、整机型式试验备案证明或者样机型式试验约请单。
4、特种设备安装改造修理告知书。
5、施工合同和施工方案。
备注：
（申请单位公章）
申请单位联系人（签字）： 日期： 年 月 日
注：(1)申请表可根据情况附页填写;
(2)联系地址：南昌市高新开发区高新二路201号，电话：0791一部）二部）三部）。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖賃軔朧碍鳝绢懣硯涛镕頃赎巯驂雞虯从躜鞯烧。
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