顺德区筹办儿童利机构申请表.docVIP

顺德区筹办儿童福利机构申请表 申请人（签字或盖章）： 申请日期： 年 月 日 机构名称 住所 拟登记类型 □民办非企业单位 □工商企业 □事业单位 □其他 联系人 联系电话 服务 项目 服务对象 服务内容 □养护 □医疗 □康复 □教育和技能培训 □托管 其他： 法人代表（主要负责人） 姓名 学 历 专业资格 身份证号 联系电话 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 实用面积（㎡） 绿化面积（㎡） 室外活动场所面积（㎡） 建筑密度 容积率 房屋综合建筑面积（㎡/床） 床位数 层数 层 电梯 个 婴儿室 床位 个，面积 ㎡ 儿童室 床位 个，面积 ㎡ 功能室设置 □接待室 □儿童专用卫生间 □婴幼儿配奶室 □儿童餐厅 □理发室 □医疗室 □脑瘫康复训练用房 □聋儿语训室 □自闭症疏导室 □智障儿童康复室 □肢残儿童康复室 □心理辅导室 □文艺活动室 □教室□图书室□美术室 □手工室 □体育活动室 □技能培训室 □社会工作室 □值班室 □多功能室 □公共厨房 □职工餐厅 □护理员休息室 □库房 □公共浴室 □公共卫生间 □洗衣房 其他： 医疗 □设立医疗机构 □与周边医疗机构合作，合作机构为： 投资状况 开办资金总额 万元 其中 举办者投入 万元，占 % 社会捐赠 万元，占 % 政府投入 万元，占 % 其他投入 万元，占 % 资产状况 固定资产 流动资产 负债 净资产 申请筹办社会福利机构需提供的资料： 1、筹办社会福利机构的申请书（个人申请者需签名，机构申请者需盖章）； 2、《顺德区筹办儿童福利机构申请表》或《顺德区筹办残疾人福利机构申请表》（申请者签名或盖章） 3、可行性研究报告（申请者签名或盖章）； 4、申办人的合法身份证明； 4、拟办社会福利机构的验资证明文件； 5、拟办福利机构固定场所的证明文件； 6、拟办社会福利机构的建设规划、设计图纸和建筑平面图（申请者签名或盖章），并注明机构建筑总实用面积和室外活动空地面积；