江苏省住院病历质量评定标准-2013版与2009版比较版.pptVIP

江苏省住院病历质量评定标准(2013版) 南京东瑞医院医务部 2014-12-02 新旧对比（2013版与2009版）——基本规则项 2013版 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 重度缺陷（09版基础上整合） （2）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整 1/处 （4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等 1/项 （5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 （电子病历无电子审签等同于Word文档） 2009版 （1）字迹潦草难以辨认、不能通读 重度缺陷 （2）有两处以上明显涂改 重度缺陷 （3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 重度缺陷 （4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认 重度缺陷 （5）病历眉栏填写不完整 1 （6）表格病历填写有漏项 2 （7）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历 重度缺陷 2013基本规则项 （6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次