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北京市普通中小学地方教材编写立项申请表 教材名称:______________________ 编写单位:______________________ 主 编:______________________ 申请时间:______________________ 北京市中小学地方教材审定委员会制 填 表 说 明 1、请用黑色钢笔或者签字笔填写本表，字迹应清晰。也可以在下载的电子表格内填写后打印。 2、填写的信息须准确无误。 3、教材“实验范围”一栏填写同意使用本（套）教材进行实验的区县名称。 4、关于需要提供的“样张”，如果教材是按照单元→章→节编写的，“样张”须是完整的一节或者一章；如果教材是按照领域→模块→主题编写的， “样张”须是一个完整主题。 编写单位 拟出版单位 主 编 （负责人） 姓名 性别 民族 出生 年月 最高 学历 职称 职务 政治 面貌 专业 从事专业工作的年限 工作 单位 电子信箱 通讯 地址 邮政编码 单位 电话 家庭电话 手机 主要编写人员（可附页） 姓名 性别 出生年月 学历 职称 职务 工作单位 教材名称 配套的辅助 教材（教辅）名称 适用年级 实验范围 教材 册数 教材预计字数 教材完成时间 教辅 册数 教辅预计字数 教辅完成时间 对国内外本学科教材的比较，对国内现行同类教材的分析 （可 附 页）