腰椎间盘突出诊疗规范.docVIP

腰椎间盘的诊断、治疗及操作规范 诊断要点 根据病史中的腰腿痛史、间隙性发作、咳嗽打喷嚏加剧史，同时结合下肢的放射痛、脊柱侧弯、直B2抬高试验阳性、腰椎旁压痛、下肢神经功能检查、腱反射等再加以影像学检查町确诊。 一、分型 1．根据突出物在椎管内的位置分 侧突型：髓核从后纵韧带旁突出压迫神经根，多数为单侧突出，少数可发生双侧突出： 中央型：髓核从椎骨中央突出压迫马尾神经和双侧神经根‘， 极外侧型：髓核突出于关节突下面或其外侧，压迫同一节段神经根。 2．根据突出物的程度分 膨出型：髓核突出于纤维环内，使之膨隆，但纤维环未完破裂，椎间隙未变窄，粘连少，可还纳。 脱出型：髓核已突破纤维环，其状态为纤维软骨性实体，与周围组织可有粘连，椎间隙变窄，还纳困难。 游离型：髓核完全脱离椎间隙，进入椎管内，成为游离纤1织，与周围组织有粘连，椎间隙变窄，无还纳可能性。 二、常见腰椎间盘突出症的诊断 1．L3~4椎间盘突出 ①疼痛在骶髂关节、髋关节大腿后外侧，并向大腿前方及小腿前内侧放射；②小nR前内侧麻木：③膝反射减弱或消失；④第3腰椎棘突旁有压痛；；⑤膝关节伸展力减弱；⑥髋关节过伸试验或股神经牵拉试验阳性。 2．L4~5，椎间盘突出 ①骶髂关节、髋关节及小腿、小腿后侧疼痛，并放射至小腿前外侧、足背及足趾；②小腿外侧或足背包括足趾有麻木感；①足趾／厅仲刀减弱：跟腱反射町无改变或减弱；⑤14棘突旁有压痛点。 3．L5~S1，椎间盘突出 ①骶髂关节上方、髋关节、大腿与小腿后外侧及足背疼痛；②小腿后外侧包括外侧足趾麻木；③足与趾跖屈力减弱；④小腿三头肌无力或萎缩；⑤跟腱反射减弱或消失；⑥L5棘突旁有明显压痛。 4．L2~3、椎间盘突出 ①臀部和大腿外侧出现感觉麻木或过敏；②股四头肌肌力减弱：③膝反射减弱。 5 中央型 其诊断要点除一般各项外，主要依据：①具有马尾神经受累症状，包括双下肢感觉、运动、膀胱直肠功能及性功能障碍：2站立及活动症状加剧，卧床及静息状态缓解（）与脊髓肿瘤相反；③脊髓造影提示：碘柱不完全梗阻，脑脊液检查蛋白定量多正常。 鉴别诊断 一、腰椎管狭窄症 病人可有腰痛并下肢放射痛症状．严重者尚可出现大小便功能障碍，本病屉典冲J的症状是间歇性跛行，主诉多，体征少，其最有临床意义的体征是腰后伸试验阳性。必须注意的是，临床亡常见腰椎管狡窄与椎间盘突出同时存在，必要时作脊髓造影或CT检查明确诊断。 二、马尾肿瘤 临床上易与中央则腰椎叫盘文出症相混淆。两者共同之处在于多根性或马尾神经损害，双下肢及膀胱直肠症状，腰部剧痛及活动障碍等；不同之处是马尾肿瘤表现之腰部呈持续性剧痛，夜间尤甚。甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠，多呈进行性加剧，虽经各种治疗仍无缓解，脊髓造影提出碘柱完全中断呈倒杯状，及脊液中蛋白含量增高，潘氏试验阳性；而中央性腰椎间盘突出者一般平卧休息后腰腿痛症状缓解，夜间多明显减轻。 三、腰椎结核 病人有腰痛，少数神经根激惹症状，也可合并截瘫，但结核病人多有全身症状：如消瘦、低热、盗汗．血沉升高，X片显示骨质破坏，椎间隙变窄改变。 四、骶髂关节病变，劳损 如常见之结核、致密性骨炎、类风湿关节炎、劳损等，患者町有—侧腰痛，臀部及大腿外侧疼痛或不适，跛行及直腿抬高受限等症状，类似腰椎问盘突出症，但疼痛放射不到小腿及足部，无肌力、感觉和反射的政变，压痛点在骶髂关节而不在棘突旁。 五、腰椎滑脱症 坐骨神经痛多为双侧，晚期常有马鞍区麻木，下肢无力，腰椎前突增加，腰椎正斜位可见椎弓崩裂或腰椎滑脱影像。 六、梨状肌损伤综合征 梨状肌损伤多因下肢外展、外旋或内旋等猛烈动作所致。其症状与椎间盘突出症很类似，但患者无腰痛及脊柱体征，在梨状肌局部有明显是、压痛及放射痛。直腿抬高在60度以后疼痛痛减，局部疼痛消失。 治疗 腰椎间盘突出症治疗方法繁多，无外分为非手术疗法及手术疗法，多数患者经非手术治疗，如：卧床休息、牵引、理疗及辨证刚R中药、封闭等疗法或按摩推拿疗法，可取得较满意的效果。对于保守治疗无效，髓核组织脱出压迫神经根或马尾较严重者，或起病急症状重、脱出明显的患者，应采取手术治疗，彻底解除髓核对神经的压迫。具体疗法如下： 一、辨证治疗 腰椎间盘突出症的病因与外伤、感受风寒湿邪、劳损、体虚等诸因素有关，其发病 机制总结起来大致有两种观点：一种是指因虚致病：肾主骨、肝主筋、筋附骨，中年以上肝肾渐衰，肾虚则骨失所养，肝虚则筋失滋荣，加之外伤及风寒湿邪侵袭及外伤瘀血留着不去，经络不通，气血痹阻，脏腑失营，久则肝肾亏虚。本病多为本虚标实证，以虚为本，责之于