厦门市工伤认定申请表.docVIP

PAGE PAGE 4 编号： 工 伤 认 定 申 请 表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 联系人： 填表日期： 厦门市劳动和社会保障局制 职工姓名 性别 出生年月日 身份证号码 联系电话 工作单位 联系人 联系电话 单位社保编码 个人社保号 职业、工种 或工作岗位 参加工作 时 间 申请工伤或 视同工伤 事故时间 诊断时间 伤害部位或 疾病名称 事故地点 本单位为其投工伤保险时间 职业病名称 接触职业病危害岗位及时间 家庭详细 地 址 受伤害经过简述（可附件）： 受伤害职工或亲属意见： 签字 年 月 日 用人单位意见： 法定代表人签字 单位公章 年 月 日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年 月 日 备注： 一、填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4、伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6、职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 8、受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9、用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填内容是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10、劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 二、申请工伤认定应提供的具体材料 首次病历或疾病诊断证明； 伤者身份证及复印件； 劳动关系的有效证明材料； 用人单位提出申请或伤者委托他人申请的，应提供授权委托书、受托人身份证及复印件； 属参保职工，受伤情形明确属工伤，目前还在工伤协议医院住院治疗的应填报，附表：《厦门市工伤保险工伤医疗费预支申请表》 6、属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； （2）因机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明； （3）因公外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定的工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； （4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； （5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 授权委托书 （个人） 劳动和社会保障局： 本人 （身份证号码： ）于 年 月 日因 发生事故，现委托 （身份证号码： ；联系电话： ；送达地址： ；） 前往贵局处理有关事宜。 委托事项： □ 事故报告； □ 申请工伤认定； □ 签收工伤认定相关文书； □ 其他委托事项： 1. 2. 3. 委托人签章： 受委托人签章： 年 月 日 备注：个人申请工伤认定时，如果有授权委托办理的请附上授权委托书，受委托人应出示身份证原件，并提交身份证复印件。