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安徽省环境污染治理工程总承包服务 能力评价证书申请表 申请单位(公章)： 申请日期： 安徽省环境保护产业发展促进会制 （二O一七年版） 单位名称 单位地址 单位性质 注册资金 邮 编 法人代表 电 话 手 机 联系人 手 机 传 真 办公用房 （面积） 实验用房 （面积） 仓储用房（面积） 拟申报等级 甲级 □ 新申报 □ 乙级 □ 换 证 □ 临时 □ 职 工 概 况 高级职称 技术人员总数 中级职称 技术人员继续教育情况（培训证书数） 单 位 行 政 和 技 术 负 责 人 姓 名 职务及职称 年 龄 专 业 技术骨干明细表（中级及以上职称人员） 序号 姓名 性别 年龄 职称 所学专业 从事专业 环保 工龄 身份证号码 备注（注明专职、兼职、返聘情况） 取得安徽省环境污染防治专项设计、总承包服务能力评价技术人员继续教育合格证书的人员名单 序号 姓 名 性别 年龄 证书编号 培训项目 身份证号码 环境污染治理工程业绩 （业绩多于一项可复制表格） 工程名称 治污种类 工程地点 工程总包单位 建设单位 业主单位 设计处理能力 实际处理能力 投入运营时间 总投资 完工日期 工程周期 主要工艺流程及设备 名称 主要技术指标达标及运行情况  申 请 承 诺 我单位自愿申请安徽省环境污染治理工程总承包服务能力评价评价证书，遵守国家法律、法规及地方政府的有关规定，恪守职业道德和行规行约，并对提供材料的真实性负全部法律责任。 法人代表：（签字） 申请单位：（盖章） 初审意见 促进会秘书长审定意见