甲状腺功能亢进症.docVIP

PAGE PAGE 13 甲状腺功能亢进症 甲状腺功能亢进症（简称：甲亢）系指由多种病因导致体内甲状腺激素（TH）分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。临床上以弥漫性毒性甲状腺肿（GD）最常见，约占85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢，亚急性甲状腺炎伴甲亢和药物性甲亢。其他少见的病因有碘甲亢、垂体性甲亢（TSH瘤）、滤泡性甲状腺癌伴甲亢等。 【病因分类和发病机制】 甲亢的病因分类： 甲状腺性甲亢 弥漫性毒性甲状腺肿（GD） 多结节性毒性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤（Plummer病） 自主性高功能甲状腺结节 自身免疫性多发内分泌腺病综合征伴甲亢 滤泡状甲状腺癌 新生儿甲亢 遗传性毒性甲状腺增生症/遗传性毒性甲状腺肿 碘甲亢 垂体性甲亢 垂体TSH瘤 垂体型TH不敏感综合征 恶性肿瘤（肺、胃、肠、胰、绒毛膜等）伴甲亢（分泌TSH或TSH类似物等） HOG相关性甲亢（绒毛膜癌、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、多胎妊娠等） 卵巢甲状腺肿伴甲亢 医源性甲亢 暂时性甲亢 亚急性甲状腺炎 亚急性肉芽肿性甲状腺炎（de Quervian甲状腺炎） 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎（产后甲状腺炎、干扰素α、白细胞介素2、锂盐等） 亚急性损伤性甲状腺炎（手术、活检、药物等） 亚急性放射性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 【弥漫性毒性甲状腺肿】 亦称：GD，为自身免疫性甲状腺病的最常见类型。 【多结节性甲状腺肿伴甲亢】 本病又称毒性多结节性甲状腺肿，单纯性甲状腺肿（5%—8%）出现甲亢症状，多见于老年人或服用较大量碘剂（碘甲亢）者，甲状腺有多个结节。常以心血管系统症状为突出，如心律失常，慢性心力衰竭。消瘦和乏力较明显，可伴有厌食。 甲状腺核素显像示放射性浓聚和缺损征象，血T3、T4升高，TRH兴奋试验反应降低或无反应。 本病首选放射性131I治疗。因部分患者摄碘率较低，应用剂量较大，放疗前应先用抗甲状腺药物准备至甲状腺功能正常。怀疑有恶变者应手术治疗。 【毒性甲状腺腺瘤】 具有自主性分泌T3、T4的甲状腺腺瘤（单发）者又称为Plummer病。与GD不同，高功能腺瘤并非TSH受体抗体刺激引起，结节周围的甲状腺组织因TSH受抑制而萎缩，质地较韧，有时可压迫气管及喉返神经，但无眼部和皮肤损害，亦无TSH受体抗体存在。 研究证明，毒性甲状腺腺瘤TSH受体基因有突变（20%—80%），点突变引起细胞内cAMP持续升高。另一些病人有G蛋白基因突变（24%—38%）或病因未明。 本病多见于中老年患者，一些患者仅有心动过速、消瘦、乏力或腹泻中，无突眼。血清T3、T4水平升高（以T3增高明显）。甲状腺显像示浓聚131I之“热结节”，周围萎缩的甲状腺组织仅部分显影或完全不显影，经TSH刺激后重复扫描，周围萎缩的甲状腺组织重新显示。 【碘甲亢】 一般发生在服用大剂量碘剂（如长期服用胺碘酮）后6个月左右。由于缺碘性甲状腺肿的TH合成不足而发生代偿性TSH分泌增多，补碘后，在过多的TSH作用下，T3、T4合成过多致甲亢。有些病人的甲状腺有潜在缺陷，补碘后，TH合成增多，出现临床甲亢表现。 症状与GD基本相同，往往先出现神经和心血管症状，继有乏力、体重下降等。碘甲亢病人的甲状腺可轻度肿大，质地较硬，可触及结节。24h摄131I率低，甲状腺显像差。 【滤泡状甲状腺癌伴甲亢】 个别甲状腺癌组织可分泌大量TH，引起甲亢症状。某些甲状腺癌病灶切除后，垂体分泌TSH增多，造成残存的癌组织或转移灶分泌TH增多而引起甲亢。甲状腺肿大不明显，无眼征，病程较长，生长缓慢，少数生长增快或较早发生转移。 【选择性垂体型TH不敏感综合征】 TH不敏感综合征可分为全身型、垂体型和周围型三种。选择性垂体不敏感型伴临床甲亢的特点为：1、自主性非肿瘤性垂体TSH分泌过多；2、TSH对TRH和T3有部分反应，其病因为TH受体（TR）基因突变或受体后缺陷。此综合征有家族发病倾向，少数为散发性。正常时TH对垂体释放TSH有抑制作用，垂体对TH作用不敏感意味着TH对垂体释放TSH的负反馈作用的减弱或消失中，从而导致甲状腺增生肿大，TH合成增加，而血循环中TH水平升高又不能抑制垂体TSH释放，因此有甲状表现。 血清TH和TSH水平明显升高，有时不能被T3完全抑制，但可被大剂量地塞米松（2mg，每6h一次，连服2天）抑制。TRH兴奋试验多为正常反应，周围靶细胞对TH的反应正常。Southern印迹杂交、寡核苷酸探针杂交、多聚酶链式反应等可鉴定TH受体基因的异常。 弥漫性毒性甲状腺肿 弥漫性毒性甲状腺肿亦称为Graves病（GD），多见于成年女性，男女之比约1∶8。典型病例除有甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼。一般认为，有25%—50%伴有不同程度的眼病，约5%的眼病病人不伴有临