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PAGE 3 - 附件一： 北京市普通地下室使用登记备案表 房屋坐落 区（县） 街道（乡镇） 大街（路） 号院（小区） 号楼 楼栋名称 所在层数 地下 层 (登记区域附图) 结构形式 备案建筑面积 ㎡ 规划用途 产权证号 房屋所有权人 □单位名称或姓名 □全体业主 权利人性质 按照权属修改 证照（证件）类 型 □组织机构(法人)代码证书 □身份证 □护照 □其他 证照号码 法定代表人 证件 类型 □身份证□护照 □其他 证件 号码 代 理 人 联系电话 管理单位（人） 管理单位（人）性质 按照权属修改 证照（证件）类 型 □组织机构(法人)代码证书□身份证 □护照 □其他 证照 号码 法定代表人 证件 类型 □身份证□护照 □其他 证件 号码 代 理 人 联 系 电 话 使用单位（人） 使用单位（人）性质 按照权属修改 证照（证件）类 型 □组织机构(法人)代码证书 □身份证 □护照 □其他 证照号码 法定代表人 证件 类型 □身份证 □护照□其他 证件 号码 代 理 人 联 系 电 话 登记备案 用途 按照房屋使用安全系统中的相关分类修改 登记用途期限 自 年 月 日至 年 月 日 提供材料 清 单 □ 提交北京市普通地下室使用前装饰装修申请表复印件 □ 使用人对使用用途、范围和期限的说明 □ 普通地下室建筑、结构平面布置图（竣工图） □ 产权登记证明或者所有权人共同决定使用普通地下室的证明 □ 按规划用途使用的，提交规划文件；规划用途不明确的，提交规划部门对使用用途确认的文件；改变规划用途的，提交规划部门变更规划文件 □ 卫生主管部门检查合格证明或者具有相应资质的检测机构出具的通风系统和空调系统卫生检测合格证明。 □ 依法须经消防安全检查方可投入使用、营业的，提交公安消防机构出具的消防安全检查合格证明。 □ 进行结构改造的，提交房屋安全鉴定机构出具的房屋结构安全鉴定报告。 □ 依法应当提交的其他文件 申 请 人 承 诺 1．本人（单位）已了解北京市关于地下空间安全使用管理的相关规定，并承诺履行法定义务，否则由此造成的一切后果由本人（单位）承担。 2．本申请表格所填内容正确无误，所提交的所有证明材料真实有效。如有虚假由本人（单位）承担法律责任。 单位（公章） 签名： 代理人（签名） 年 月 日 以下内容由普通地下室安全使用管理部门填写 收件日期 年 月 日 共收材料 件 页 备案意见 已面见申请人，并已核对其相关证件原件， 其中居住类普通地下室核定人数不得超过 人。 单位（公章） 经办人： 年 月 日 备 注 备案日期 年 月 日 备案号 请用正楷字及蓝黑色或黑色墨水填写，也可直打印 此表格可以从网上下载，复印有效。 网址：HYPERLINK / 北京市住房和城乡建设委员会制 填表说明 一、规划用途： 按照规划证上的用途填写。 二、权利人性质： 1．本地行政事业机构 2.本市城镇居民 3.本地企业 4.香港同胞 5.中央企业 6.华侨 7.港澳机构 8.外省市个人 9.外地企业 10.本市非城镇居民 11.外地行政事业机构 12.澳门同胞 13.中央行政事业机构 14其他个人 15.台湾机构 16.外国记者 17外国机构 18外国个人 19.台湾同胞 20.军人 21.其它 三、管理单位（人）性质；使用单位（人）性质，填写同权利人性质 四、登记备案用途 按照房屋使用安全系统分类： 仓储、车库、商场和店铺、办公场所、公共娱乐场所、体育场馆、员工宿舍、旅馆、饭店、住宅、工业用房、医院、学校幼儿园、图书馆、其它。 北京市普通地下室使用 登记备案授权委托书 ： 今委托 （性别： 年龄： 职务： ）为我（单位）的代理人，全权代表我（单位）办理 区（县） 街道（乡