东北大学学生自愿赴国（境）外学习情况说明表格.docVIP

东北大学学生自愿赴国（境）外学习情况说明表 学习项目 意向专业 照 片 出国（境）时间 年 月至 年 月 目 的 地 姓 名 性 别 出生日期 民 族 政治面貌 出 生 地 学院/专业/班级 学 号 身份证号 电子邮箱 电 话 手 机 校内通讯地址 家庭住址 紧急情况联系人 联系人电话 掌握外语及水平 参加各种考试的名称、成绩、时间。 是否有挂科记录 挂科科目 是否有违纪记录 获奖情况 有无参加过学校组织的国（境）外学习项目 如有，请说明参加项目的名称、具体时间及自费/公费。 父母或抚养人 情况 姓名 与本人关系 工作单位 职务 联系电话 本人签字： 年 月 日 学院意见： 主管学生工作副院长签字： （公章） 年 月 日 填表说明： 1、申请人应根据学校发布的项目信息和有关规定，自行查询有关学校信息，在慎重考虑的基础上，提出申请。 2、内容如填写不下，可加附页。 3、本表一式两份，校学生部门及学生本人各留存一份。