2013年放射个人剂量基本信息卡.doc

(二十三)放射机构人员个人剂量监测报告卡 表 号：卫统36-6表 制定机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[2012]184号 有效期至：2014年12月 报告卡编号： 身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 用人单位代码 用人单位名称 用人单位地址 省（自治区、直辖市） 地（市） 县 乡（镇） 邮编 联系人 电话 姓名 性别 男 □ 女 □ 行业 出生日期 年 月 日 开始从事放射工作时间 年 月 放射工龄 年 职业类别 辐射源项 外照射监测 监测性质 辐射类型 监测起止日期 监测结果（mSv） 起 止 Hp(10) Hp(3) Hp(007) 内照射监测 监测性质 核素名称 器官名称 监测方法 监测日期 摄入量（Bq） 待积剂量（mSv） 体表污染监测 监测性质 核素名称 监测部位 监测方法 监测日期 污染面积 （cm2） 最大污染值（Bq/cm2） 监测机构： 监测人： 单位负责人： 填卡人： 填卡日期 年 月 日 填报说明：1.本表由县级以上卫生行政部门或有监测资质的个人剂量监测机构填写。 2.本表填报范围为所有从事放射工作的人员。 3.本表为年报，于次年1月10日前通过“健康危害监测信息系统”上报。  (十六)放射性疾病、个人剂量监测报告卡 1. 编号：系统自动生成。 2. 放射工龄：从开始从事放射工作到目前的累计年数。中间从事过非放射工作的年数，则应扣除。 3. 行业：以用人单位所属主管行业为准。按国际统计局《国民经济行业分类目录》（GB/T4754－2002）填写行业编码。 4. 登记注册类型：登记注册类型代码采用国家统计局制定的《企业登记注册类型与代码》，替代经济类型分类与代码GB/T12402-2000。 5. 职业类别：参照《职业性外照射个人监测规范》GBZ128－2002附录A分类。 （1）核燃料循环：铀矿开采(1A)、铀矿水冶(1B)、铀的浓缩和转化(1C)、燃料制造(1D)、反应堆运行(1E)、燃料后处理(1F)、核燃料循环研究(1G)； （2）医学应用：诊断放射学(2A)、牙科放射学(2B)、核医学(2C)、放射治疗(2D)、其它(2E)； （3）工业应用：工业辐照(3A)、工业探伤(3B)、发光涂料工业(3C)、放射性同位素生产(3D)、测井(3E)、加速器运行(3F)、其它(3G)； （4）天然源：民用航空(4A)、煤矿开采(4B)、其它矿藏开采(4C)、石油和天然气工业(4D)、矿物和矿石处理(4E)、其它(4F)； （5）国防活动：核舰艇及支持设备(5A)、其它防卫活动(5B)； （6）其它：教育(6A)、兽医学(6B)、其它(6C)。 6. 受照原因： （1）责任事故：违反操作规程(1A)、安全观念薄弱(1B)、缺乏知识(1C)、操作失误(1D)、管理不善(1E)、领导失误(1F)； （2）技术事故：设计不合理(2A)、设备意外故障(2B)、监测系统缺乏(2C)； （3）其他事故：自然原因(3A)、原因不明(3B)。 7. 诊断疾病名称：依照职业性放射性疾病目录。 8. 主要诊断依据：国家职业性放射性疾病诊断的标准名称和编号。 9. 目前情况及处理：目前情况包括A治愈、B好转、C致残、D死亡；处理意见包括：A继续从事放射性工作或半日工作、B暂时调离放射性工作，定期复查、C永久脱离放射性工作，积极治疗，定期复查、D住院治疗。 10. 诊断医师：有职业性放射性疾病诊断资格的医师3名以上签字。 11. 辐射源项： （1）密封源：γ辐照装置(1A) 、γ放射治疗装置(1B)、γ刀(1C)、γ探伤(1D)、后装治疗装置(1E)、密封源其他应用(1F)； （2）非密封源：核医学(2A)、开放性实验室(2B)、非密封源其他应用(2C)； （3）射线装置：X射线诊断/介入装置(3A)、X射线牙科(3B)、深部治疗机(3C)、兽医诊断机(3D)、工业探伤(3E)、医用加速器(3F)、非医用加速器(3G)、射线装置其他应用(3H)； （4）核设施：核电厂(4A)、核后处理厂(4B)、核供热厂(4C)、核废物处置场(4D)、其它(4E) 12. 外照射监测： （1）监测性质：A常规监测 B任务相关监测 C特殊监测。注：常规监测是指正常作业或正常操作中的一类监