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安徽省护理文书书写规范 目 录 第一节 基本要求 生命体征观察单（体温单） 第三节 医嘱单 第四节 住院患者入院护理评估记录单 生活自理能力评估单 第六节 压疮风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 第八节 跌倒/坠床风险评估单 住院患者护理记录单 第十节 手术护理记录单 第十一节 产科护理记录单 第十二节 特殊护理记录单 第十三节 住院病人健康教育评价单 第十四节 护理会诊单 第十五节 各种告知同意 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。 随着优质护理的深入和以病人为中心理念在临床中的运用，以及《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》对护理工作的具体要求，全省广大护理工作者迫切需要规范的护理文书书写，为此受安徽省卫生厅指派，护理质量控制中心集合安徽护理专家学习评审标准精神和2010年《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的通知》制定了本规范，希望广大护理工作者以此规范为范本，结合医院实际，确保病人安全和护士安全，更好地提供符合病人需求的护理服务。 第一节 基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审