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安徽省教师资格申请人员体检表 ? 姓名 年龄 性别 婚否 民族 相 片 籍贯 现住所 联系电话 既往病史（本 人如实填写） 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他 受检者确认签字： 五官科 裸眼视力 右 矫正 视力 右 矫正 度数 右 医师意见 ? ? ? ? ? ? 签名 左 左 左 辨色力 ? 眼 病 ? 听力 左耳 米 右耳 米 鼻 嗅 觉 ? 鼻及鼻窦 ? 面部 ? 咽喉 ? 口腔唇腭 齿 ? 其它 ? 外 ? 科 身高 cm 体重 kg 医师意见 ? ?签名 淋巴 ? 脊柱 ? 四肢 ? 关节 ? 皮肤 ? 颈部 ? 其它 内科 营养状况 ? 医师意见 ? ? ?? ? 签名 血 压 ? 心脏及血管 ? 呼吸系统 ? 腹部器官 ? 神经及精神 ? 其 他 ? 签名 化验单粘贴处 心 电 图 ? 签名 实验室 检查 血 常 规 ? 签名 尿 常 规 ? 签名 转氨梅 ? 签名 若转氨酶异常，需进一步明确诊断 签名 仅限申请幼儿教师资格认定人员 淋球菌 梅毒螺旋体 签名 滴 虫 外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌） 签名 胸 部 透 视 签名 若胸透异