预防接种前健康评价表家长评价暨同意书.docVIP

104-7版 預防接種(補種)通知暨同意書 親愛的家長： 貴子弟如入學前未完成麻疹腮腺炎德國麻疹混合疫苗第二劑(MMR2)、(減量)破傷風白喉非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗一劑(Tdap-IPV/DTaP-IPV)、日本腦炎疫苗 (僅完成3劑不活化日本腦炎疫苗)者，衛生所近日將安排貴子弟完成下列疫苗接種，請繳交 貴子弟之兒童健康手冊─預防接種時程及紀錄表正本及本同意書給學校，並請先協助完成下列評估項目並簽名後，交給小朋友帶回學校，以便確認貴弟子可於當日順利完成接種。 國小 年 班 座號；聯絡電話： 學童姓名： ；出生年月日： 接種疫苗種類 (減量)破傷風白喉非細胞性百日咳－不活化小兒麻痺混合疫苗（Tdap-IPV/ DTaP-IPV） 麻疹、腮腺炎、德國麻疹混合疫苗(MMR2) 日本腦炎疫苗 預定接種日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 不適接種原因 請填寫背面代碼 家長是否同意接種請勾選 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 家長簽名 (請以藍或黑色原子筆 簽中文全名) 以下請衛生所填寫 實際接種日期 評估後是否接種/評估者簽名 (衛生所填寫) 如當日無法接種請備註原因 □接種 □不接種 簽名/原因: □接種 □不接種 簽名/原因: □接種 □不接種 簽名/原因: □接種 □不接種 簽名/原因: 接種者簽名 如有特殊原因，不適接種者，務請家長註明原因之代碼（請參閱背面）並簽章。 2.若您選擇代碼為第13項時，請備兒童健康手冊─預防接種時程及紀錄表正本、國小預防接種補種通知單至衛生所或合約院所，補種完成後將該國小預防接種補種通知單之補種回覆聯交回學校。 3.自106年5月22日起改採用細胞培養之日本腦炎活性減毒疫苗，應接種2劑，2 劑至少間隔12 個月。針對完成3劑不活化疫苗之幼童，於滿5歲至入國小前再接種1劑，與前一劑疫苗間隔至少12 個月。 不適接種原因代碼表 1 發高燒者 2. 過去接種白喉、百日咳、破傷風(DPT)副作用嚴重者(如48小時內哭鬧不停持續3小時以上或3天內發生昏迷、休克、紅疹、皮疹、紫斑、痙攣，或一年內有過抽筋者) 3 患有心臟血管系統、肝臟、腎臟疾病者。 4 患有嚴重急性症狀及免疫不全或受損者(如免疫缺乏症、白血病、淋巴瘤及血液惡質病)。 5 嚴重溼疹者。 6 患有嚴重疾病者，但一般感冒不在此限。 7 病後衰弱，明顯的營養不良者 8 有先天性畸形及嚴重的內臟機能障礙者 9 患有進行性痙攣或神經系統可能有問題者，但已不在進行的神經系統疾病，如腦性麻痺，不在此限。 10 接種這些疫苗，曾有過敏反應者 11 接種前三個月內有使用免疫抑制劑，或現在正使用類固醇者。 12 接種前三個月內是否有注射肌肉注射免疫球蛋白或輸血者 13 經醫師診斷不適於預防接種者 以上評估結果請按各項疫苗之禁忌，決定是否給予接種。 如無法判定，請協調家屬帶學童前往預防接種合約醫院診所，請醫師檢查後再決定是否接種，如續由衛生所接種，請持醫師醫囑。本評估表紀錄後請妥善保存六年。