东莞市建设工程地震安全咨询申请表格.docVIP

东莞市建设工程地震安全咨询申请表 工程名称 工程地址 工程位置 建设单位 名 称 （盖章） 联系人 联系电话 项目建议书批复文号及其他依据 拟 建 工 程 项 目 概 况 基 本 指 标 投资来源 □财政投资 □社会投资 占地面积（㎡） 建筑面积（㎡） 层 数 建筑高度（m） 用 途 技 术 指 标 □（1）可能发生严重次生灾害的建设工程：□核电站和其他核设施。□易燃、易爆和剧毒物质的生产、储存及输送管道（网）等。□其他类型工程 。 □（2）交通工程：□公路、城市道路、铁路干线：是否有桥梁 ，桥梁的单孔最大跨径 米；是否有隧道 ，隧道等级为 。□Ⅰ级铁路干线：是否有重要车站 ；是否有铁路枢纽 。□城市轨道交通工程。□机场：类别为 。□港口：年吞吐量 万吨。□其他类型交通工程： 。 □（3）能源工程：□水坝、挡水坝：是否为大型水库大坝 ；是否为城市上游Ⅰ级挡水坝 。□热电厂：装机容量 万千瓦。□水电厂：装机容量 万千瓦。□枢纽变电站： 千伏。□其他类型能源工程 。 □（4）发射通讯工程：□广播发射台、电视台发射功率 千瓦。□通信工程：是否为通信枢纽程控机主楼 。□其他类型通讯工程 。 □（5）生命线工程：□供水管网：是否有调度控制工程 。□供气管网：是否有调度控制工程 。□供电管网：是否有调度控制工程 。□输油管管网：是否有调度控制工程 。□其他类型生命线工程 。 □（6）大型企业：□大型工矿企业。□大型粮油加工厂。□大中型化工厂、炼油厂。□大型海洋平台。□大型船坞： 吨。 □（7）公共、居住等高层建筑：建筑层数 层；建筑高度 米。 □（8）学校、医院等人员密集场所的建设工程。 □（9）其他工程： 备注：本表正反面打印，一式一份。建设单位保证以上所填写的内容真实有效，如有虚假信息，所产生的一切后果由建设单位负责。 《东莞市建设工程地震安全咨询申请表》 填表说明 1、本表正反面打印，用于东莞市建设工程地震安全性评价判定事项申请（一式1份）； 2、“工程名称”应与政府有关部门批准文件一致，不能用简称； 3、“工程地址”必须由建设单位严格按工程所在地址名称写明村（居）委会； 4、“工程位置”填写工程所在地平面坐标或者地理坐标； 5、“建设单位”栏须加盖公章； 6、“拟建工程项目概况”中的“基本指标”的“层数”和“建筑高度”填写建筑物最高层数和最大主体高度；“技术指标”按照工程类型选择1～9项进行填写，属于所选工程类型的，请在前面“□”打“√”，并按要求填写相关内容。 7、市地震局收到符合要求的本评估申请表及相关申请材料后，5个工作日内出具意见，一式2份回复建设单位。