安徽省护理文书写规范释义.pptVIP

新护理文书书写规范背景 3、卫医政发［2010] 39号卫生部办公厅关于确定“优质护理服务示范工程”重点联系医院及有关工作的通知： 合理简化护理文书书写，推行表格化护理记录。 4、卫医政发［2010] 11号文件 卫生部关于《病例书写基本规范》的通知。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 记录内容：应记录体温、脉搏、呼吸、血压等病情变化、护理措施和效果、护士签名等。出入液量根据病情和医嘱记录。体温记录根据体温记录要求 第六节? 各专科危重患者护理记录 ?? 1.病危患者护理记录及要求。 2.ICU患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 3.CCU危重患者护理单记录及要求。 4.NICU危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。 5.心脏外科危重患者护理单2记录及要求，本单适用于使用呼吸机病危患者。? 5、记录我们所做的，记录我们看到的客观资料及病人主诉，记录要体现连续性。 6、接班后首次记录，病情变化随时记录。 7、出入量画线仅限表格栏内，在项目栏内写日间和24小时表示小计和总计。 8、原则上生命体征和病情记录在一页纸上。 三、危重病人记录单 1. 危重病人评估压疮、跌倒高危因素，其分值记录在“病情变化及措施栏”。 2.表格栏按备注填写代码,病情变化栏不重复记录。 3.七岁以下的病重患儿应测量心率、脉搏、血压。 4.出入量记录至少记录早、中、晚餐的饮水、饮食、静脉入量等。 第七节? 住院患者护理记录单 （一） 本记录单分内科患者、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。 1、分内科、外科住院患者护理记录单。适用于一般患者根据医嘱要求提供的基础生命体征及观察重点项目的记录。 2、病人入院评估单应根据临床护理技术服务规范中患者入院护理要求完成。 3、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 。 护理记录注意点 1、首次记录及跨年需写年、月、日时间，其余只写月、日、时间。 2、记录内容及签名左对齐（首行顶格写），签名与最后一行对齐，不需上下签名。 3、转科记录仅记因什么原因转科，不要重复医生记的阳性体征。 4、不记录正常情况，只描写异常情况。 总体要求 护理记录注意点 护理记录单 一、入院病人护理评估记录单 1、护理要点栏记录专科护理 2、压疮、跌倒高危人群填写评分表, 护理措施打钩, 动态评估，在护理要点中记录“预防压疮”“预防跌倒”预防措施。 入院病人护理评估记录单 姓名 性别 年龄 科别（病区） 床号 住院号 入院诊断：中医/证型 西医 入院方式：步行、轮椅、平车、其他 既 往 史： 过 敏 史：无、有：药物 食物 其他 一、护理评估： 神 志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷 情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其他 面 色：红润、少华、苍白、萎黄、晦暗、其他 脉 象：浮脉、沉脉、数脉、缓脉、结代脉、其他 视 力：正常、异常： 听 力：正常、异常： 口腔黏膜：粘膜;完