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金川区乡村建设规划许可证申请表 （适用于非城市规划区内单位项目） 镇 受理号： 项目号： 建设单位︵ 个人 ︶ 单位名称 单位性质 建设单 位盖章 单位地址 单位人员 联系人 联系电话 建设项目基本情况 项目名称 投资性质 建设规模 m2 总 投 资 万元 建设内容 主要产品 三废、噪声、振动情况 对周围地区控制要求 用地位置 镇 路（村） 用地目前使用单位 用地目前用途 用地面积 土地权属 用地范围 东至 南至 西至 北至 拆迁民房情况 居民 户、面积 平方米、农民 户、面积 平方米 拆迁单位情况 单位 家、建筑面积 平方米 用地申请理由： 村 委 会 意 见 签名： 年 月 日（盖章） 镇 政 府 意 见 签名： 年 月 日（盖章） 一、报送文件和图纸： 1、批准的建设项目建议书或其它上报计划的文件； 2、镇人民政府盖章确认的申请选址位置示意图； 3、1:500或1:1000地形图三份； 4、经审查同意的有资质设计单位编制的用地总平面规划图和规划要求 5、原址改建须附送相关的土地证和房产证； 6、大型建设项目和对城市布局有重大影响和对周围环境有特殊要求的建设项目，应附送相应资质规划设计单位作出的选址论证意见； 7、工业项目或对周围地区有一定影响和控制要求的建设项目，应附送有水利、交通、环保、卫生防疫、消防、安全等相关资料； 8、新成立的单位须附上级有关批文和工商营业执照； 申请人承诺： 一、本单位（人）对本申请表以及《金川区乡村建设规划许可证审批制度》所告知的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、有效，符合建设项目实际情况。如隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，由本单位（人）承担相应的法律责任。 申请人签名（章）： 年 月 日 规划部门 审核意见 年 月 日 主管领导： 审核人： 经办人：