6月9日菅原诚太郎14MB.pptVIP

東京ベイ浦安市川医療センター 菅原　誠太郎 Introduction Severe septic もしくはseptic shockの発症1時間以内に血液培養を採取し、 広域の抗菌薬を投与し、12時間以内に外科的なsource controlを推奨 (Surviving Sepsis Campaign Guideline 2012) Crit Care Med 2013, 41:580–637. 低血圧発症から6時間以内では、抗生剤が1時間遅れる毎に死亡率が7-8%上昇する Crit Care Med 2006, 34:1589–1596. 適切な時間に、適当な抗生剤の投与が生存に最も重要な予測因子である Crit Care Med 2010, 38:668–678. severe sepsis患者に、血液培養採取前に抗生剤を投与することは、 院内死亡率の増加因子となる Crit Care Med 2010, 38:367–374. Introduction 今までの研究は、主に救急部、もしくはICUで治療された患者に焦点を当てられており、 Source controlの遅延を評価していない Severe sepsisの患者は一般病棟でも入院しており 効果的なsource control が必要なことがある 一般病棟の患者も含めて、敗血症に伴う臓器障害発症後の 抗生剤の遅延がアウトカムに強い影響を与えるか 敗血症の最近の研究に基づく推奨がどの程度守られているか を検証する PICO Patient: Severe sepsisもしくはSeptic shockの患者 Intervention: 抗生剤、source controlまでの時間 推奨が守られているか Comparison: なし Outcome: 28日死亡率 Methods ドイツの４４施設における前向き縦断観察研究 敗血症患者の初期診療を行っており、 quality improvement processを参加している施設 ICUがない施設は除外 regional and national research and quality improvement networkにて募集 Patients 期間：2010年12月~2011年4月 Inclusion: 感染が確立もしくは疑われ、少なくとも1つ以上の新規臓器障害を認めた患者 Exclusion: 他院で初療が行われた症例、フルで治療されていない患者 臓器障害の定義： ?急性脳症 ?血小板減少(＜10万、24時間で30％以上の減少) ?room airで、PaO2＜75mmHg or 酸素投与下でP/F比＜250 ?充分な補液にもかかわらず、尿量＜0.5ml/kg or Creが2倍以上上昇 ?BE＜-5mmol/lの代謝性アシドーシス　or 乳酸値が1.5倍上昇 ?昇圧薬、補液にもかかわらず、SBP＜90mmHg or MAP＜70mmHg Data collection カルテで記載されている最初の臓器障害を伴う感染を発症時間とする 臓器障害発症前、24時間以内に投与された抗生剤投与（Antimicrobial therapy: AT）を previous ATとして扱う 術前の抗生剤は、previous ATとして扱わない Empirical ATはday5に評価され、不十分と判断された場合5日以内に拡大される Source controlは、手技がうまく行かないときに不十分と判断される ATまでの時間、source controlまでの時間、乳酸値、発症時のプロカルシトニン、 採取された血液培養数、ICU?在院死亡率 を因子として抽出 Statistical analysis Primary endpoint:　severe sepsis発症後28日時点での生存率 カテゴリー変数は絶対的相対的頻度で表現され、カイ２乗検定　or　Fisher検定を用いて解析 連続変数は中央値と四分位数範囲で表現され、Mann-WhitneyのU検定を用いて解析 抗菌薬投与時期は、 ①以前に投与　②1時間以内　③１?３時間　④３?６時間　⑤6時間以上　に分類 Source contorlまでの時間は ①6時間以内　②6時間以上　に分類 Result 1048人の患者がinclude 37人の患者が、データ欠損により除外 1011人の患者を評価 臓器障害の所見は ショック(n＝632、76.4％) 乳酸貯留(n=424、51.3％) 急性腎不全(n=307、37.2％) 血小板減少(n=238、28.8％) 呼吸不全(n=492、65.8%) 敗血症性脳症(n=338、41.2%) 85.1 %の患