国小学童疫苗补接种通知单.doc

樣稿 縣(市) 鄉鎮市區 國民小學 樣稿 學童疫苗補接種通知單 學童姓名： ，就讀班級： 年 班，座號 號 通知日期： 年 月 日；通知單位： 親愛的家長： 貴子女的預防接種紀錄經查核尚有下列疫苗未完成，須進行補接種以確保學童免疫力，預防疾病侵襲，請依學校安排在校集體補種或儘速就近至衛生所或合約醫院診所完成補種。 ※1.學童至衛生所或合約醫院診所補接種疫苗時，請務必攜帶兒童健康手冊預防接種紀錄正本、健保卡及本通知單。 ※2.請接種單位確實核對接種紀錄後再進行補種，避免漏失或重複接種。 疫 苗 種 類∮ 應補種劑別(勾選如下) 卡介苗(BCG) □ 1劑 B型肝炎疫苗(HepB) □第1劑 □第2劑 □第3劑 水痘疫苗(Varicella) □ 1劑 麻疹德國麻疹腮腺炎混合疫苗(MMR) □第1劑 □第2劑 日本腦炎疫苗 (JE) □第1劑 □第2劑 □第3劑 減量破傷風白喉非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗 (Tdap-IPV) □ 1劑 □第2劑 不活化小兒麻痺疫苗(IPV)* □第1劑 □第2劑 □第3劑 □第4劑 破傷風減量白喉混合疫苗(Td)* □第1劑 □第2劑 □第3劑 ∮勾選之疫苗可同時