四川红十字会.docVIP

四川省红十字会 人 道 救 助 申 请 表 申请人近期生活照片 申请人近期生活照片 申请人姓名： 性别： 身份证号码： 监护人姓名： 与申请人关系： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 市（州） 县（区） 乡（镇） 村 组 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 组 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 1．四川省红十字会人道救助申请表由四川省红十字会制作并负责解释； 2．四川省红十字会人道救助资助对象原则上为具有户籍（或居住地）在四川省，且因大病、突发事件导致生活陷入困境的家庭； 3．申请人申报资料由本人或其监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性； 4．申请人申报资料须经户籍所在地县级以上（含县级）红十字会逐级审核后报四川省红十字会审定，四川省红十字会原则上不直接受理个人提交的资助申请； 5．四川省红十字会赈济部负责申请人申请资料初审，合格资料提出资助建议，不合格资料由市（州）或县（市、区）红十字会通知申请人不予资助理由或补齐资料后再申报； 6．本申请表的递交并不代表一定能获得资助，不合格申请资料不予退回； 7．四川省红十字会资助对象名单将在四川省红十字会网站上公示； 8．人道救助为一次性资助，对相同致困原因的申请人原则上只给予一次救助。同时，已经申请红十字会系统其他救助项目的同一申请人，省红十字会不再接受求助申请； 9．对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，四川省红十字会将不予资助；如已获资助，将依法追索其所获得的全部资助款； 10．获得资助的申请人或监护人有责任和义务为各级红十字会提供必要的文字、照片、影像等资料，配合相关宣传和采访活动，并同意使用申请人照片、影像等资料； 11．我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定事项。 申请人或监护人签名（盖手印）： 年 月 日 人道救助申请表 申请人 姓名 性别 出生年月日 民族 家庭 成员 情况 姓名 年龄 与申请人 关系 身份证号 工作或学习单位 家庭 经济 状况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入来源 家庭 年收入 人均年收入 申请资助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人情况简述 1.申请人患病（或突发事件）的时间： 年 月 日，确诊医院： ，确诊病型（或具体事件） ； 2.目前就治医院： ； 3.治疗效果（事件处置情况）： ； 4.费用情况：治疗总费用 元，医保报销 元，民政救助 元，其他救助 元，自费 元； 5.完成治疗还需要多少费用： ； 6.家庭经济情况： ； 1.家庭所有成员户口本、身份证复印件各一份； 2.家庭贫困证明材料。提供村委会或社区居委会证明：包括家庭情况、收入情况、享受低保情况、大病救助情况，以及民政、残联或其他救助情况； 3.申请大病救助的家庭需提供二级甲等以上医疗机构的诊断证明原件，住院病案首页（可以是复印件，加盖医院鲜章）及相关医疗情况材料； 4.医疗发票原件（如为复印件，必须提供相对应的新农合、医保局、保险公司以及民政等报销材料，以确认患者自费金额情况，全部材料必须由相关报销单位盖鲜章确认，复印章无效）； 4.因自然灾害、突发事件（车祸、火灾等）造成家庭成员伤残的，需提供相关证明材料; 5.以上材料另附，与本申请表一同提交。 申请人所需提供的身份及证明材料 村委会 （社区居委会）意见（出具证明材料另附） 单位公章 负责人签名 联系电话 年 月 日 县民政部门 救助情况 求助人 在完成各种保险报销后，民政部门已经对该家庭给予救助 元。 单位公章