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四川省地方志优秀成果奖
序号申 报 评 审 表
序号
成 果 名 称
出版单位或何种报刊(包括出版日期、期别)
成 果 形 式
A、志书 B、年鉴 C、旧志整理成果 D、论文
E、其它地方文献性读物
申 报 类 别
A、集体 B、联名 C、个人
联系电话
集体成果申报单位
（盖章）
申 报 人
（按对成果的贡献大小顺序填写，最多不得超过五人。申报集体成果不填写此栏）
姓 名
性别
年龄
职务与职称
工 作 单 位
申报成果内容提要及请奖理由：
年 月 日
推荐单位对请奖成果的评语：
推荐顺序号
推荐单位
（盖章）
年 月 日
省地方志优秀成果评奖委员会评审意见：
获奖等级
评委主任（签名）
评委会（盖章）
评定日期
年 月 日
说明：
1、此表（可复制）由申报单位（申报人）和主管单位填写，一式三份，报送省地方志优秀成果评奖委员会。
2、成果形式栏内，把成果形式分为A、B、C、D、E五种，属哪一种形式即在哪一个符号的左上角打“√”。
3、申报类别栏内，把申报类别分为A、B、C三种，属哪一个类别即在哪一个符号的左上角打“√”。
4、填写本表要求字体工整，字迹清晰。
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