2019年美国签证个人资料表.docVIP

2018年01月版 PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 美国签证个人资料表 此表格适用于美国旅游签证、美国旅游签证EVUS登记 1.姓名: 姓名拼音: 3.性别: 2.曾用名: 曾用名拼音: 婚姻状况： □已婚 □单身（未婚） □丧偶 □离异 □分居 现任配偶姓名： 配偶出生日期： 年 月 日 配偶出生城市： 市 结婚日期： 年 月 日 若曾经离异， 离异次数： 次 请列出： 第1任前配偶姓名 前配偶出生日期： 年 月 日 前配偶出生城市： 市 结婚日期： 年 月 日 离婚日期： 年 月 日 离婚原因： 第2任前配偶姓名 前配偶出生日期： 年 月 日 前配偶出生城市： 市 结婚日期： 年 月 日 离婚日期： 年 月 日 离婚原因： 若丧偶，已故配偶姓名 已故配偶出生日期： 年 月 日 已故配偶出生城市： 市 婚姻起止日期： 年 月 日 至 年 月 日 5.出生日期： 年 月 日 6.出生地点 ： 省 市 7. 公民身份国家： 1）您现在是否是其他任何国家的公民或国民？□是 □否 若回答是，公民身份所在国／国籍： 您是如何从该国家取得公民身份／国籍？ □出生 □通过父母 □归化 □其他 2）您是否曾经成为其他任何国家的公民或国民？□是 □否 若回答是，公民身份所在国／国籍： 8. 公民身份证号码： 9.具体住址(国家/省/市/县/街道/单元/室）（请填写您现在工作生活常住的地址） 住址： 邮政编码: 10.住宅电话： - 住宅传真： - 移动电话: 工作电话： - 工作传真： - Email: 11.护照号码(申请签证使用的护照）： 12. 护照本编号（若是中国护照无需填写此项）： 13.护照签发国家/机关： 14．护照签发地： 省 市 15.护照签发日期： 日 月 年 护照有效期至： 日 月 年 16.您的护照是否曾遗失或者被盗？ □是 □否 若回答是，请填写遗失或被盗护照的护照号（可在新护照的备注页上查找此项）： 17.是否有其他国家给您签发护照或用于旅行的公民身份证？□是 □否 若回答是， 签发国家： 证件类型：□护照号码 □国民身份证号码 证件号码： 证件到期年份： 年 18.您是否是CBP全球入境计划的会员？□是 □否 若回答是，PASSID/会员号码： 赴美行程：（必填） 出发时间： 年 月 日 结束时间： 年 月 日 涉及城市： 1. 2. 3. 住宿地址： 20.旅游期间国内紧急联系人： 姓名： 电话： Email: 21.此次申请目的： □商务 □旅游 □探亲 □商务及旅游 □其他： 22.您前往美国是否为了过境到另一个国家？□是 □否 若回答否，请提供在美国联络人的信息（可以是一位