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四川省建筑业企业安全业绩评价手册 申 请 表 企业名称： 地 址： 填报日期： 一、企 业 基 本 情 况 企业名称 详细地址 主管部门 组建时间 邮政编码 经济类型 联系电话 营业执照号码 资质等级 主项资质范围 资质证书编号 法 定 代表人 职务 技 术负责人 职务 安 全 负责人 职务 职称 职称 职称 职 工 队 伍 情 况 职工总数 人，其中：高工 人，工程师 人，初级以下 人 安全管理人员 人 占职工总人数比率 % 技术管理人员 人 占职工总人数比率 % 专 职 安全员 人 占职工总人数比率 % 特 种 作 业 人 员 电 工 人，持证 人，持证率 % 焊 工 人，持证 人，持证率 % 起重工 人，持证 人，持证率 % 架子工 人，持证 人，持证率 % 厂内机 动车辆 人，持证 人，持证率 % 驾驶员 二、主要施工机械设备情况表 序号 设 备 名 称 规格型号 数量 （台件） 生 产 厂 完好状况 安全装置 备 注 三、安全监督机构审查情况 审 查 内 容 标准分 初审考评分 安 全 管 理 50 脚 手 架 10 “三宝”及“四口”防护 10 施 工 用 电 10 龙门架、井字架、塔吊 10 施 工 机 具 10 综 合 评 分 100 四、安全监督机构审查意见 审查组负责人： 五、审 查 意 见 审 查 机 关 意 见 县（县级市）建设行政主管部门 （盖章） 年 月 日 市（州）建设行政主管部门 （盖章） 年 月 日 省建设厅审查意见 （盖章） 年 月 日