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四川省涉及饮用水产品卫生许可 申 请 表 产品名称： 申报单位： 　　 自贡市卫生和计划生育委员会制 填 表 说 明 1、 本表申报内容及所有申报资料均须打印。 2、 本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。 3、 填表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定。未按要求申报的产品，将不予受理。 产品名称 生产企业 地 址 申报单位 地 址 联 系 人 电 话 传 真 邮 编 申报单位保证书 本产品的生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附申报资料均真实、合法，申报资料中产品相关数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 生产企业（签章） 生产企业法定代表人签字 年 月 日 申报单位（签章） 申报单位法定代表人签字 年 月 日 所附资料（请在所提供资料前的□内打“∨”） □1、生产能力现场审核意见 □2、省卫生行政部门规定的检验机构出具的检验报告 □3、产品材料及配方 □4、生产工艺流程 □5、生产设备清单 □6、产品标签 □7、产品说明书（含产品适用水质范围） □8、产品质量标准（企业标准） □9、工商营业执照复印件和生产场所房屋所有权证明 □10、生产合同（委托合同） □11、产品中与水接触的主要材料卫生安全合格证明（批件或检验报告） 其它需要说明的问题 实际情况为准填写 行 政 审 批 承 诺 书 申请人已清楚、全面了解行政审批机关的告知内容，将认真履行被告知的义务，接受监督管理，并郑重作出如下承诺： （一）所填写的信息和提交的材料真实、准确； （二）已经知晓行政审批机关告知的全部内容； （三）自身能够满足行政审批机关告知的条件、标准和技术要求； （四）能够在约定期限内，提交行政审批机关告知的相关材料； （五）愿意承担违反承诺的法律责任； （六）所作承诺是申请人真实意愿的表示。 申请人（或申请单位负责人）： 公章 年 月 日 注：承诺书一式两份，由行政审批机关和申请人各保存一份。 收到申请表日期： 年 月 日 收件人签名： 受理意见： 签名 年 月 日 审核意见： 签名 年 月 日 审批意见： 签名 （公章） 年 月 日 发证日期 年 月 日 许可证印刷序号： 许可证编号： 有效期限 年 月 日 至 年 月 日 领证人签名： 年 月 日 卫生信誉等级： 备 原证号： 注 （审批机关填写此页）