体温单填写说明.ppt

体温单、医嘱单书写规范  湖北省中医院护理部 张小红 体温单填写内容 ☆ 患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术或分娩天数、体温和脉搏曲线、呼吸次数、大便次数、血压、体重、出入量、尿量等。 总体要求 ☆ 除体温、脉搏曲线绘制外，全部用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水填写。 日期栏填写规范 ☆住院首日及跨年度第一日需填写年、月、日﹙如：2010.03.24﹚。 ☆每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月、日﹙如：03.24﹚，其余6天只填写日。 住院天数及手术或分娩的 填 写 规 范 ☆入院当日为第一天，顺序填写直至出院。 40～42℃之间的填写规范 ☆在相应的时间格内纵行顶格填写“入院、出院 、转入、手术、分娩、死亡”等，除手术不写具体时间外，其余均注明相应的时间，精确到分钟。 体温曲线的绘制规范 ☆用蓝色笔绘制，两次体温之间以蓝线相连。 ☆腋温以蓝“╳”表示 ☆口温以蓝“●”表示 ☆肛温以蓝“〇”表示 物理降温的绘制规范 ☆采取物理降温措施，30分钟后加测体温用红“〇”表示，并以红虚线与降温前的体温纵向相连，下次体温应与降温前的体温用蓝线相连。 ☆如患者多次采取降温措施，高热持续不退，受体温单空间限制，需将体温变化情况记录在护理记录单中。 体温不升的填写规范 ☆应在35℃横线下相应的时间格内纵行书写“体温不升”字样。 ☆体温不升前后不加连线。 体温绘制特殊情况的说明 ☆新入院、发热、手术、转入、危重患者的体温应Q4h测量，体温正常三天后改为每日一次测量。 脉搏绘制的规范 ☆脉搏用红“●”表示，相邻两次脉率用红线相连。 ☆脉率与体温相遇时，在体温标记外划红“〇” 表示。 呼吸次数的填写规范 ☆呼吸每日记录两次以上者，应在相应栏内上下错开填写呼吸次数，先上后下。 大便次数的填写规范 ☆应当每24小时记录一次前一天的大便次数。 ☆入院第二日开始填写，每日填写一次。 ☆未解大便记录用“0” ☆灌肠的记录符号为E ☆灌肠后无大便排出记录符号为0/E ☆灌肠后大便一次记录符号为1/E ☆自行解大便一次，灌肠后又排大便一次。记录符号为11/E 血压的填写规范 ☆采用分子式（收缩压/舒张压）表示，填写在相应格内。 ☆新入院病人当日应当测量并记录血压。 ☆以后每周测量一次并记录。 尿量的填写规范 ☆每天普查体温时不需询问患者小便次数， 不需要在体温单的尿量栏内记录小便次数。 ☆根据医嘱需记录尿量时，由当天夜班护士于7Am进行总结并及时填写在体温单的前1天的尿量 栏内。 体重的填写规范 ☆患者入院当天测量体重，并做好记录。 ☆病情危重或卧床不能测量者应填写“平车”、“卧床”、“轮椅”等字样。 其他（空格）的填写规范 ☆根据医嘱填写呕吐量、各种引流量、痰量、腹围等项目。 医嘱单填写的规范 ☆医嘱均用蓝色、蓝黑、碳素墨水书写，字迹清楚准确无误，严禁涂改。 ☆医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教医师审查后签名于斜线前面（如带教医师签名/实习医生签名）。 ☆医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不同文字。 医嘱单填写的规范 ☆楣栏填写要求：准确填写患者姓名、科别、床号，住院病历号。 ☆若床号有异动，用“→”表示，如5→15 表示5床转至15床。 ☆日期用“月、日”表示，时间按24小时制记录。 医嘱单填写的规范 ☆过敏试验：用蓝黑笔或碳素笔打括号，红笔记录阳性、阴性结果。 ☆护士已签名的临时医嘱若未执行，用红笔在签名栏再签名。 护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存2年。 * * 以手术或分娩后次日为第一天，用阿拉伯数字”1.2.3…”表示，依次填写14天。 ☆ ☆若14天内进行第二次手术，则停写第一 次手术天数，在第二次手术当天填写Ⅱ-0”字样，次日为第一天，然后依次填写14天为止。 ☆其中转入时间由转入科室填写。 ☆填写时每字一格，破折号占两格，下不 超过40℃横线。 ☆原则上患者住院期间不得外出,特殊情况因故外 出返院后应补测体温，并画在相应时间栏内。 ☆24小时未查体温及脉搏时，相邻的两点之间 可不加连线。 ☆当脉率与心率不一致时，心率用红“〇”表 示，脉率用红“●”表示，并分别连线。两线 之间用红直线填满。两者一致后，则不画心 率，只需绘制脉率。 ☆不相邻的呼吸次数填写平底线，且不 出格。 ☆使用呼吸机的患者，呼吸以? 表示,并在体温单相应栏用画? 。 ☆大便失禁记录用※表示 ☆人工肛门记录用☆表示 灌肠后大便填