DRGs对病案首页的书写要求培训.pptVIP

Q: O80.0-1头位顺产和臀位顺产与O80.9正常分娩的使用 A: 自然分娩顺产：头位顺产O80 多胎顺产O84 正常分娩：O80.9，尽量不用 臀位顺产：严格在要求完全没有臀助产和臀牵引情况下使用（目前临床少见真正的臀位顺产）。有臀助产和臀牵引情况下，应该编O64.101 臀先露引起的梗阻性分娩 产科诊断和时间密切相关，要具体区分 ?臀位（没进入产程）O32.102 ?臀先露引起的梗阻性分娩（进入产程）O64.101 ?慢性胎儿宫内窘迫（没进入产程）O36.301 ?急性胎儿宫内窘迫（进入产程）O68.004 ?子痫（妊娠期、产间、产后） ?出血（早期妊娠、产前、产间、产后） ?胎膜早破（足月、足月前） 22、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康复治疗的问题排在编码首位；如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断。 如果已经对原发疾病治疗，如：髋关节退行性病，已行髋关节置换，主诊首选治疗方式。如：物理康复 Z50.001 脏病康复 Z50.101 物理治疗 Z50.201 酒精滥用康复 Z50.301 药物滥用康复 Z50.401 心理治疗 Z50.501 言语治疗 Z50.601 规轴矫正训练 Z50.701 职业康复训练和治疗 Z50.801 涉及使用其他康复操作的医疗 Z50.802 烟草滥用康复 Z50.901 康复医疗 23、肿瘤： ⑴当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。 ⑵当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前或/和术后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断，后跟着化疗或放疗。 ⑶住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），即使患者做了放疗或化疗，主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。 23、肿瘤： ⑷如果患者本次专门为恶性肿瘤进行化疗、放疗、免疫治疗而住院时，恶性肿瘤化疗（编码Z51.1）、放疗（编码Z51.0）或免疫治疗（编码Z51.8）为主要诊断，肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次就诊中接受了不止一项的上述治疗，则可以使用超过一个的编码，顺序按照对于医疗资源消耗的程度。 ⑸当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。 ?如果原发肿瘤依然存在，原发肿瘤作为其他诊断。 ?如果原发恶性肿瘤在先前已被切除或根除，恶性肿瘤个人史作为其他诊断。用来指明恶性肿瘤的原发部位 23、肿瘤： （6）当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 ?A. 恶性肿瘤引起的贫血 如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血而入院，且仅进行了贫血的治疗，应选相关的恶性肿瘤作为主要诊断，其后是适当的贫血的编码（如编码D63.0，肿瘤疾病引起的贫血）。 ?B. 化疗、免疫治疗和放射治疗引起的贫血 当患者为了治疗因化疗、免疫治疗的丌良反应引起的贫血而住院时，丏仅迚行了对贫血的治疗，则贫血作为主要诊断，其后是相关的肿瘤编码。 23、肿瘤： （7）不能用原发的或继发肿瘤特异性的或与肿瘤相关的症状、体征以及18章列出的异常所见替代肿瘤作为主要诊断。 （8）部位未特指的广泛转移的恶性肿瘤 使用编码C80，未特指部位的广泛转移恶性肿瘤，该编码只有在患者有了转移病灶且不知道原发和继发部位时使用。它不应该代替原发部位和所有已知的继发部位肿瘤的编码。 （9）妊娠期间的恶性肿瘤 当女性妊娠患者患有恶性肿瘤，主要诊断应编码妊娠、分娩及产褥期并发恶性肿瘤（099.8），其他诊断为第二章中的适当编码以明确肿瘤的类型。 （10）肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断 其他诊断填写原则 其他诊断的概念 ?其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。 ?并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。 ?伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 ?由于删除了“医院感染名称”(住院病案首页项目修订说明第十项)，一般应该把“医院感染名称”填在其他诊断 其他诊断填写