2019年营养支持治疗.pptVIP

营养支持治疗 韶钢医院内科 第一节 营养支持治疗的新进展 1968年先后由Dudrick.Randel等首创的PN及EN 至今已逾30年，当时他们所显示的主要是其临床应用的可喜效果，而关于机体在应激状态下的各种代谢变化，了解的程度还比较肤浅。当时能用于临床的PN及EN制剂也寥寥无几。对PN 及EN 可能发生的并发症的预防及治疗也还缺乏足够认识和有效的措施。数十年来，经过深入细致的研究，在许多方面有了更深的认识（特别是应激状态下机体的代谢变化），制药工业为营养治疗又提供大量的制剂。输注系统及监测手段也有了更新的装备，使临床实施更方便、更安全。这些发展，为我们开展临床营养支持创造了非常好的条件。 一、创伤后的代谢变化 创伤后的一系列代谢变化已为人们所熟知。其中最受关注的是能耗增加、蛋白质分解致负氮平衡及胰岛素抵抗致高血糖等。最近的进一步认识有下列几方面。 1??能耗测定法 已发现延用已久的Harris-Benedict公式所得的BEE值比实际值高10%。现可用先进的代谢仪测得病人的实际REE。最近还发明了床旁的DEXA仪（双能X线吸收仪），可具体测得机体之能量需要。实际上，简便的按公斤体重的计算法也很实用，以25kcal/kg.d供给能量可满足大多数病人的需要。 2??适当减少供能的观点 虽然创伤后需要更多的能量补充，但增加能源物质的输入必然带来不同程度的副反应（如肝功能受损、高血糖等）。在临床上已经有许多教训。目前多数学者主张应减少外源性能量的提供，要充分利用机体自身的脂肪能源。只需在供给足够氮量的情况下，加用适量的生长激素（GH），即可望使机体获得较好的蛋白质合成。 3??注意营养物质的全面补充 经研究发现，病人营养物质的需要是全面的，营养支持是不应该忽视对维生素、微量元素及谷氨酰胺的补充。这些物质在代谢过程中的作用是毋庸置疑的。流行病学调查提示，病人缺乏这些营养物质的现象非常普遍，但并不会有典型的临床表现提示有缺乏症的存在。因此最好的措施是主动的充分补充这些物质，这样做能使营养支持更为有效。例如维生素A、E、C及B族维生素，以及微量元素Se 、Zn等，在抗氧化、减少炎症反应和合成代谢方面都有很重要的意义。 二、营养制剂的发展 十余年来新开发的各种营养制剂很多，值得推荐的有下例几种 1??新型脂肪乳剂 2??肠内营养制剂 1??新型脂肪乳剂 含中链甘油三酯（MCT）的脂肪乳剂已应用多年。目前认为MCT乳剂确实具有许多优点（与LCT相比），例如代谢率快、不依赖肉毒碱(carnitine) 和不再脂化而沉积于器官组织内等。现在临床应用的MCT乳剂是MCT与LCT（1：1比例）的物理混合型，已有结构型的脂肪乳剂(structuredMCT/LCT),其优越性尚待临床进一步验证。LCT乳剂中富含亚油酸、亚麻酸等必需脂肪酸，但不含ω3脂肪酸，即鱼油中的EPA（二十碳五烯酸 ）及DHA（二十二碳六烯酸）等成分。已知EPA可作为内源性受体拮抗剂以阻断炎症和免疫抑制的作用。DHA是细胞膜的主要脂质成分之一，大脑皮层含丰富的DHA。 由此，已有由精制鱼油制成的脂肪乳剂（Omegaven）。另外，由大豆油制成的LCT含多不饱和脂肪酸（PUFA）相当多（可达60%），后者有抑制免疫的作用，还使过氧化增加。为此，由橄榄油（olive oil）与大豆油混合制成的脂肪乳剂（Clin Oleic）已问世，该产品的PUFA含量可降至20%。上述这些新制剂虽已有成品，但其的临床效果如何，还需有更多的验证资料。 2??肠内营养制剂 用于EN的制剂除已知的几种外，最近又有许多新的产品问世。例如含可溶性纤维的Nutren Fibre ；含精氨酸、核糖核酸及W3脂肪酸以增强免疫的Impact; 含50%脂肪、ω3脂肪酸、MCT及膳食纤维适用于癌症者的Supportan ；含 MCT、高蛋白、高能量适用于大手术、创伤者的Fresubin750MCT；以及适用于糖尿病者的Fresubin Diabetes等。丰富的EN产品必然使临床医生在应用时感到更为方便。 三、谷氨酰胺的研究及其应用 谷氨酰胺(glutamine,Gln)在机体物质代谢中的作用仅在近10余年才逐步被认识。实际上，Gln在体内的含量十分丰富，占细胞内游离氨基酸库达50%之多。Gln参与了体内许多代谢过程，它是许多代谢率快的细胞的重要能源，其中包括小肠粘膜细胞、血细胞和胰腺腺泡细胞等。Gln还是抗氧化剂谷胱甘肽（GSH）的前体，也参与尿素生成过程。 鉴于Gln大这些特殊作用，现已把它视为是机体的必需氨基酸，而且进一步认为，Gln还具有重要的药理作用。营养物质中如果缺乏Gln，就可能出现小肠、胰腺的萎缩，产生脂肪肝。在骨骼肌中，Gln的浓度与骨骼肌蛋白合成有密切关系。动物实验和临床研究