北京年研究生招生体格检查表中央戏剧学院.doc

北京市2017年研究生招生体格检查表 报考单位 中央戏剧学院 身份证号 准考证号 姓 名 性别 年龄 民族 【相 片】 既往病史（此栏由学生如实提供） 眼 科 裸 眼 视 力 右 矫正 视力 右 矫正度数 检查者 医师签名 左 左 矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 空后色觉检查图（ ）俞自萍色盲检查图（ ） 单色识别能力检查： 红（ ）黄（ ）绿（ ）蓝（ ）紫（ ） 检查者 眼 病 内 科 血压 ／ mmHg 检查者 医师签名 发 育 情 况 心 脏 及血管 呼 吸 系 统 神 经 系 统 口 吃 腹 部 器 官 肝 厘米 性质 脾 厘米 性质 其 它 外 科 身高 厘米 体重 千克 检查者 医师签名 皮 肤 面 部 颈 部 脊 柱 四 肢 关 节 其 它 耳 鼻 咽 喉 科 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师签名 嗅 觉 检查者 耳 鼻 咽 喉 口 腔 科 唇 腭 医师签名 牙 齿 其 它 胸部X 射线检查 医师签名 化 验 丙氨酸氨基转移酶 （ALT） 医师签名 体检机构 意见 请各招生单位根据以上体检结果，参照执行《普通高等学校招生体检工作指导意见》（教学【2003】3号），确定该生身体条件是否可以录取。 主检医师签名： 体检机构公章（北京地区二甲及以上医疗机构） 年 月 日