2019年福建省涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表.docVIP

福建省涉及饮用水卫生安全产品生产能力审核申请表 (国产产品示例) 产品名称 XX牌SMF-10型水质处理器 产品类别 一般水质处理器 申请单位名称 XX有限公司 （与营业执照一致的全称） 申请单位地址 XX经济技术开发区南海路XX号 （与营业执照一致） 实际生产 企业名称 厦门XX有限公司 （与营业执照一致的全称） 实际生产 企业地址 厦门市同安区工业集中区XX号 （与营业执照一致） 联 系 人 XXX 联系电话 0592-7237824 保 证 书 本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，符合国家有关规范、标准和规定，所提供样品为本企业按照所提供配方（或产品结构图）和工艺生产而来，不是实验室配制产品。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位/生产企业（公章）： 申请单位法定代表人（签字）： 年 月 日 所附资料 （1）生产能力审核申请表 （2）委托采封样申请表 （3）产品材料及配方 （4）生产工艺简述及简图 （5）生产设备及检验设备清单 （6）产品标签（铭牌）、说明书 （7）与水接触主要材料的卫生安全合格证明 （8）企业标准 （9）产品彩色照片 （10）委托加工合同 （11）商标注册证明 （12）生产厂区位置图、生产车间平面布局图 （13）工商营业执照复印件 （14）生产场地使用证明 申请者（签名）： 申请日期： 以下由省级卫生监督部门填写： 经核对，申报单位提交资料与上述申报一致，予以接收。 接收者(签字)： 接收日期： 年 月 日 注：1. 本申请表一式两份，省卫生厅卫生监督所和申报单位各执一份。