2012-0314医院感染暴发案例.ppt

医院感染控制系列培训之一医院感染暴发事件案例分析 感染控制科 龙 岩 几个名词 ● 医院感染 ● 外源性感染（交叉感染） ● 内源性感染（自身感染） ● 医院感染流行 ● 医院感染暴发 ● 医院感染暴发流行的分类 主要因素 ● 手术切口感染 ● 新生儿 ● 血透 ● 飞沫及接触 ● 注射 ● 体检 ● 器官捐赠 ● 输血 一、手术切口感染 1、2009年10月至12月，广东省汕头市某卫 生院的38名剖官产手术中，有18名发生手术切口 感染。病原菌为快速生长型分支杆菌。 主要原因：手术器械清洗不彻底，有血迹。 手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等,用 戊二醛浸泡，外科手消毒剂不合格。 2、2005年12月，安徽省宿州市某医院10例 患者实施白内障超声乳化手术，其中9名患者单 侧眼球被摘除。 主要原因：手术器械未清洗干净，手术包灭 菌时间、温度、压力不够，有湿包；人工晶体未 经注册，包装袋有破口；不能做到一人一用一灭 菌；检出铜绿假单胞菌。 3、1998年4月至5月，深圳市某妇儿医院，手 术切口分枝杆菌感染暴发，共计手术292例，发生 感染166例，切口感染率为56.85%。 主要原因：新购进未标明有效浓度的戊二醛 （浓度为1%）当作20%，