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产品质量检验委托单(一)河北省产品质量监督检验院口
产品质量检验委托单(一)
国家家具质量监督检验中心(河北)口
国家汽车农用车配件产品质量监督检验中心口
国家体育用品质量监督检验中心口
ZJY-GS-404a1-2010-4/0
委
托
方
填
写
委托方
名称：
联系人：
地址：
电话：
受检方
名称：
联系人：
地址：
电话：
样品信息
样品名称：
样品数量：
编号批号/生产日期：
商标：
型号规格、等级：
验后样品：□退 □不退
生产单位：
电话：
检验要求
检验依据：
检验项目：
报告方式
综合判定 口 实测数据 口
检 验 类 别
委托检验 口 型式检验 口 市场检测 口 其它 口
取报告方式
自取 口 特快专递（自费） 口
收件人： 邮寄地址及电话：
承
检
单
位
填
写
认 证 情 况
实验室认可 口 计量认证 口 验收 口
应交检验费（元）
实交检验费(元)
检验室
报告编号
报告份数
需加份数
样品状况
外观：正常□ 不正常□ 包装物：完整口 不完整口 描述（必要时）：
说
明
1、委托方应对所提供的所有相关信息、资料和样品的真实性负责，并承担相应责任。
2、检测要求更改须在报告交付前以书面方式提出申请，填写更改原因、更改内容。
3、无特殊说明，委托检验仅对来样负责。
4、除非另有约定，费用未付清，本检验机构有权拒发检验报告。
5、凭本委托单领取报告及样品，验后样品一经取走，将不受理异议复检。
6、报告发出30天不取回的样品，视为同意放弃并由本院全权处理。
报告商定交付日期： 年 月 日
上述内容确认无误后签字确认 ：
委托人： 日期： 年 月 日 受理人： 日期： 年 月 日
业务受理电话: 0316-8878652 传真: 0316-8878652
地址：河北省香河秀水街与香五路交叉路口南300路东 邮编： 065400
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