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广东省清远市特种设备检验所特种设备定期检验申请表 QYTJ/CXJL22-05 使 用 单 位 联系人 设备使用地址 联系电话 设备类型 数 量 法人代表人姓名 法人代表人手机 报告领取 方式 自取 □ EMS快递到付 温馨提示: EMS到付由收件单位负责快递费用 快递信息确认 收件人 邮编 地址 手机 固定电话 序号 资料名称 资料审核(有资料用“√”表示) 1 使用登记证复印件 2 电梯自检报告 3 电梯维保合同复印件 4 上个检验周期检验结论复印件 5 工商营业执照和法人代码证书复印件 申请单位(公章)： 20 年 月 日 申请定期检验设备一览表 设备名称 型号规格 出厂编号/注册代码 数量（台/米） 到期检验时间 说明：1、电梯定检申请检验需提供1-3项资料，其它设备定检申请只需提供1和4项资料。 2、申请单位在交齐相关资料及我所出具受理回执后方视为完成申请检验手续，我所会在双方约定的时间安排检验。 3、符合免征检验费用的涉企单位（省外单位除外），应填写《质监系统免征行政事业性收费企业确认表》，并提供有效的工商营业执照和法人代码证书复印件（加盖单位公章） 申请地址：清远市新城银泉南路质技监大楼一楼业务前台邮政编码：511515 业务前台电话：3386246 承压检验室电话（传真）：3370002 机电检验室电话（传真）：3364533 续表 申请定期检验设备一览表 设备名称 型号规格 出厂编号/注册代码 数量（台/米） 到期检验时间