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附表一 山西省优良工程申报表 ( )年度 工程名称： 工程地址： 联系电话： 邮 编： 申报单位： (章) 山西省建设工程质量监督管理总站印制建设组织概况 填 报 说 明 1、填报的字迹要工整，一律用钢笔或毛笔填写。 2、项目名称、单位、地址等要写全称。 3、本表要求填写一式二份。 工 程 概 况 工程名称 工程地址 建筑面积(m2) * 结构类型 * 建筑高度(m) * 建筑层数 * 建筑跨度 * 地基处理 * 基础类型 * 装饰内容 * 合同约定质量等级 开工时间 竣工时间 竣工验收时间 竣工备案时间 工程造价 竣工决算 县(区)站核 定为优良工程 时间 地(市)或省专业 站核定为优良工 程时间 工程内容简要说明 注：对表的内容，专业工程可根据专业特点填写。 建设组织概况 建设单位 项目法人 资质等级 企业法人 资质等级 监理单位 项目总监 人员配置 勘察单位 企业法人 资质等级 设计单位 企业法人 资质等级 企业法人 资质等级 总承包单位 企业总工程师 项目经理 项目副经理 项目技术 负责人 主 要 参 建 单 位 单位名称 企业法人 资质等级 分包工程内 容及工程量 单位名称 企业法人 资质等级 分包工程内容及工程量 单位名称 企业法人 资质等级 分包工程内容及工程量 单位名称 企业法人 资质等级 分包工程内容及工程量 评价单位 企业法人 资质等级 施工中其质量保证体系运行情况 有哪些质量保证措施 采用了哪些新技术、新工艺 施工工期是否按合同完成 合同中有无优质、优价条款 节能效果 竣工验收及竣工 备案情况 存在质量问题的 简要说明 四表出户情况（水表、暖气表、电表、煤气表）： 建设部十项新技术应用情况； 建筑节能技术应用情况；  申报理由： 申报单位(章) 年 月 日 建设单位(用户)使用情况及意见 (章) 年 月 日 一19— 县（区）工程质量监督站意见： 章 年 月 日 地、市（省级专业）工程质量监督站意见： 章 年 月 日 省建设工程质量监督管理总站意见： 章 年 月 日 附表二 省优良工程审定责任卡 工程名称 建设单位 施工单位 监理单位 开竣工日期 年 月 日 年 月 日 建设规模、结构、 高度、层数 施工许可证号 企 业 工程结构质量 综合评分 质机 量构 工程结构质量 综合评分 评价单位意见 自 评 单位工程质量 综合评分 评评 价价 单位工程质量 综合评分 负责人 公章 省 质 监 站 核 查 意 见 核查情况： 一、资料部分 【 】 审查人： 1申报资料 ( ) 2工程资料审查 ( ) 二、实体部分 【 】 审查人： 3土建工程实体质量 ( ) 4水暖电气、通风空调、电梯、智能建筑等 ( ) 5工程环境质量 ( ) 三、评价部分 【 】 审查人： 6用户回访 ( ) 7质量评价机构工程质量优良和节能效果的评价 ( ) 站领导审定意见 审定人： 年 月 日 注：表( )中“√”、 “0”、 “×”分别表示符合、基本符合、不符合标准要求 一21一 附表三 山西省建筑工程省级优良工程评审表 工程名称 结构类型 建筑面积 建筑层数 工程造价 序 实得分 号 检查项目 应得分 1．O 0.85 0.70 备注 规划许可证书 市场行 中标通知书 1 为符合 图纸审查批准书 16 规定 质量监督手续 施工许可