河南省瓶装燃气销站点经营.doc

河南省瓶装燃气分销站点经营 许可证申请表 企业名称 法定代表人 申报日期 河南省住房和城乡建设厅监制 申 请 承 诺 申请人（单位、个人）承诺： 一、本申请单位已具备申办河南省瓶装燃气分销站点经营许可证的条件； 二、申请中所提交的文件、证件及其相关资料是真实的，复印件与原件一致，并对因所提交材料虚假所引发的一切后果承担法律责任； 三、本申请单位承诺对所设立的瓶装燃气分销站点负安全管理和经营管理责任； 四、遵守法律、法规、规章和管理规定。 申请单位（盖章） 申请人代表签字： 年 月 日 一、申请设立分销站点的燃气企业基本情况 企业名称 电 话 地 址 邮政编码 成立时间 注册资金 开户银行及 帐 号 营业执照 编 号 燃气经营 许可证编号 年供瓶装气能力 （吨） 职工总数 人，其中管理人员数 人，工程技术人员 人 主要管理人员 职 别 姓 名 职 务 学历 职 称 从业年限 法定代表人 技术负责人 经营负责人 主要设备设施情况 储存能力： M3 其中球罐/个 M3 卧罐 M3/个 运输能力：槽车 辆 灌装能力： 瓶/小时 钢瓶数量： 个 压缩机： 台 烃泵： 台 二、申请设立的分销站点基本情况 站点名称 经营地址 站点负责人 联系电话 安全技术负责人 职 称 经营规模 营业面积 主要管理人员 （瓶装燃气供应站填写） 职 别 姓 名 职 务 学历 职 称 从业年限 法定代表人 技术负责人 抢修人员（瓶装燃气供应站填写） 姓 名 学 历 职 务 岗位证书编号 抢修设备 （瓶装燃气供应站填写） 抢修设备名称 型号 数量 申请企业意见 （盖章） 申请企业法人 授权意见 燃气主管部门现场踏勘后的审核意见 审批意见 瓶装燃气分销站点 经营许可证编号